DENTAL WORLD - Endodoncia - Causas de fracaso de los tratamientos de conducto

Presentamos una clasificación de las causas de fracaso de los tratamientos de conductos que orienta el estudio, la evaluación, el diagnóstico, el pronóstico y el plan de tratamiento de la terapéutica endodóncica. De esta forma, las causas de fracaso de las pulpectomías se clasifican en tres grupos:

Sjogren, Hagglund, Sundqvist y Wing 3 evalúan 356 dientes a los que se había realizado una pulpectomía en un período de 8-10 años. Los resultados del estudio muestran que el éxito-fracaso del tratamiento de conductos está directamente relacionado con las condiciones previas clínicas pulpares y periapicales.

Así, con respecto a las pulpectomías que se realizan sin la presencia de imagen periapical radiolúcida, los resultados reflejan un 96% de éxitos, con independencia de que la vitalidad pulpar sea positiva o negativa al inicio del tratamiento.

Con respecto a las pulpectomás que se realizan en dientes con imagen
periapical radiolúcida los resultados del estudio reflejan un 86 % de éxitos.

fig.5. 1. Radiografía periapical preoperatoria en la que se aprecia una imagen periapical radiolúcida de gran extensión.

fig.5. 2. Radiografía periapical postoperatoria al tratamiento de conductos del incisivo lateral superior izquierdo.

fig.5. 3. Radiografía periapical de control de tratamiento a los dos años. Se aprecia una regeneración del tejido óseo periapical.

Con respecto a los tratamientos de conductos que se realizan en dientes con imagen periapical radiolúcida, a los que ya se había realizado además una pulpectomía, los resultados muestran un 62 % de éxitos para el nuevo tratamiento de endodoncia. Las razones para este porcentaje tan bajo de éxitos son todavía desconocidas. Si bien, las limitaciones propias de la técnica y la complejidad anatómica del sistema de conductos pueden tener cierta influencia, los últimos conocimientos sobre la presencia de infecciones extrarradiculares quizás pueden contribuir a estas cifras tan bajas 4.

Por ello, existe un renovado interés a cerca de¡ papel que los microorganismos, presentes en la región periapical, pueden jugar en relación al éxito de los tratamientos de endodoncia. Langeland 5 estudia histológicamente las lesiones periapicales pero no desarrolla un cultivo bacteriano debido a la creencia de que estos tejidos periapicales son estériles. Sin embargo, estudios posteriores 6-7 revelan la presencia de los gérmenes fuera del conducto radicular y que, por añadidura, las bacterias anaerobias son capaces de sobrevivir y mantener el proceso infeccioso periapical.

En cualquier caso, si bien la enfermedad pulpo periapical es una enfermedad directamente relacionada con la presencia de microorganismos en el sistema pulpar, en la actualidad no parece bien definido si la presencia de bacterias fuera del conducto es la causa o la consecuencia del fracaso del tratamiento de conductos.

Finalmente, y con relación al tamaño de la imagen radiolúcida previa y el éxito del tratamiento permanece la controversia a. Para Bystrom, Happonen, Sjogren y Sundqvist 9 la cicatrización periapical esta condicionada por el tamaño inicial de la lesión periapical y necesita un periodo de observación de cinco años para poder confirmar la cicatrización completa del periodonto apical. Estos resultados se encuentran en consonancia con los trabajos de Strindberg lo en los que se manifiesta que la desaparición de la imagen radiolúcida puede tardar hasta 9 años.

	fig.5. 4.- Radiografía periapical de un primer premolar superior derecho en el que se aprecia una obturación inadecuada del conducto radicular y una gran imagen radiolúcida.
	fig.5. 5.- Radiografía periapical de control a los 5 años. Se observa la restauración protésica del diente con el tratamiento de conductos así como un gran reducción del tamaño de la imagen radiolúcida. El caso se considera como éxito si bien el permanece una pequeña imagen radiólucida en el periodonto apical.

La compleja anatomía del sistema de conductos juega un papel importante y decisívo en cuanto a la capacidad de eliminar los factores irritantes del tejido periapical. Por ello, la falta de conocimiento por parte del operador en cuanto al número y forma de los conductos es un factor determinante en la causa de fracasos de las pulpectomías.

fig.5.7. Radiografía periapical de control del tratamiento de conductos donde se aparece una imagen radiolúcida en la raíz mesiobucal.

fig.5.8. Radiografía final del tratamiento endodóncico periapical donde se aprecia la obturación retrógrada con amalgama de plata en el ápice de la raíz mesiobucal.

fig.5. 9. Radiografía periapical de control a la cirugía periapical donde se aprecia la no resolución de la imagen radiolúcida y el marcador fistuloso de gutapercha.

fig.5 10. Radiografía periapical del nuevo tratamiento de conductos donde se aprecia la permeabilización del conducto mesiolingual no tratado en primera instancia.

Se hace necesario el conocimiento exhaustivo, no sólo de aquellas configuraciones anatómicas habituales del sistema pulpar, sino también de las posibles variaciones l.

El conocimiento de la anatomía pulpar debe ser considerado de forma tridimensional desde el aspecto coronal hasta el extremo apical. En el concepto actual, durante la preparación biomecánica, se trata de instrumentar de la mejor manera posible las paredes del conducto y las zonas de difícil acceso .

Este grupo incide sobre aquellas variables en el tratamiento de conductos que pueden depender tanto del operador, como de los materiales empleados y de la técnica desarrollada.

Las diferencias en cuanto al operador están basadas en la selección del caso y en las capacidades de cada operador 12.

Los materiales empleados y los posibles errores en la técnica del tratamiento de conductos pueden afectar al resultado final. Para su estudio y revisión vamos a establecer los siguientes apartados

La no localización de todos los conductos radiculares durante la apertura de la cámara pulpar y la perforación del diente durante las maniobras de apertura son las complicaciones más frecuentes que inciden en el éxito final del tratamiento de conductos.

fig 5 12. Radiografía periapical donde se aprecia un tratíamiento de conductos y una imagen periapical refractaria.

fig.5 13. Radiografía periapical tomada después del nuevo tratamiento de conductos donde se aprecia la existencia de un segundo conducto radicular no localizado en el primer tratamiento.

Estos factores pueden influir de forma adversa y definitiva en el pronóstico del tratamiento de endodoncia. El establecimiento de la longitud de trabajo, el transporte apical, la perforación radicular y la fractura de instrumentos dentro del conducto radicular son complicaciones que limitan la adecuada preparación y limpieza del conducto radicular que permita la cicatrización del periodonto apical

fig.5 14. Radiografía periapical de un segundo premolar inferior donde se aprecia una imagen radiolúcida refractaria a la realización de repetidos tratamientos de conducto.

fig.5 16. Radiografía final del tratamiento de endodoncia quirúrgica correctora del transporte apical donde se aprecian dos obturaciones radiculares retrógradas.

fig.5 17. Radiografía periapical del primer premolar superior izquierdo donde se aprecia una imagen radiolúcida y un instrumento fracturado en el conducto radicular.

fig.5 18. Radiografía periapical de control del tratamiento de conductos a los dos años. Se aprecia la completa reparación de la imagen radiolúcida en el primer premolar pero aparece una nueva imagen radiolúcida perteneciente al segundo premolar.

fig. 5.19. Radiografía de control a los cuatro años donde se aprecia la reparación de ambas imágenes radiolúcidas periapicales de ambos premolares superiores izquierdos.

La obturación de los conductos para evitar su reinfección ha recibido desde el estudio de Washington de Ingle¹ un papel relevante en cuanto al éxito - fracaso de las pulpectomás. El objetivo de la obturación es crear un sellado hermético en toda la longitud del sistema de conductos desde su extremo coronal hasta el término apical.

fig.5 20. Radiografía periapical donde se aprecia una imagen radiolúcida asociado a un tratamiento de endodoncia con una pobre obturación del conducto.

fig.5 21. Radiografía periapical postoperatoria al nuevo tratamiento de conductos donde se restablece el nivel de calidad de la obturación.

En este sentido y respecto al nivel apical de la obturación, Sjogren, Hagglund, Sundqvist y Wing 3 encuentran que este nivel apical de la obturación tiene una influencia significativa en los tratamientos de dientes con necrosis pulpar y lesión periapical. El mejor pronóstico, 94% de éxitos, sucede en los dientes en los que el material de relleno se halla dentro de los 0-2 mm apicales; un 76% para las sobreobturaciones; y un 68% para las obturaciones más cortas de 2 mm del ápice.

En el mismo trabajo, y con respecto a aquellos dientes que presentan un fracaso del tratamiento de conductos junto a la presencia de una lesión periapical, el nivel de la obturación apical del nuevo tratamiento de endodoncia influye en el éxito de la terapéutica en la siguiente forma: 67% de éxitos cuando el material de obturación apical se encuentra entre 0-2 mm del ápice; 65% de éxitos cuando el material de obturación apical se encuentra corto en más de 2 mm; y un 50% para las situaciones de sobreobturación de material 3.

El sellado coronal del conducto adquiere una importante relevancia 18-19. Los irritantes de la cavidad oral pueden filtrar coronalmente la obturación del conducto y producir un irritación de los tejidos periapicales. Así mismo, la saliva y los irritantes químicos de los alimentos pueden ser factores determinantes en la calidad del sellado coronal de la obturación del conducto radicular. Se ha demostrado experimentalmente que el sellado producido por el cemento radicular y gutapercha puede verse alterado por su constante exposición a la saliva. De esta forma, la exposición prolongada a la saliva por pérdida de la restauración, caries recurrente o márgenes abiertos requieren repetir el tratamiento de endodoncia para retirar la obturación existente, reinstrumentar el conducto y colocar un nueva obturación radicular que minimiza la filtración coronas.

fig.5 23. Fotografía detalle de la microfiltración coronal del conducto radicular expuesto a saliva durante un tiempo

En este sentido el comunicado de "fall/winter" de 1995 de la Asociación Americana de Endodoncia recomienda que "la restauración definitiva que debe seguir al tratamiento de conductos no puede retrasarse vanas semanas para evitar esta microfiltración que compromete el sellado de la gutapercha. Si, por circunstancias especiales del caso, se necesita posponer esta restauración definitiva, la recomendación es colocar una restauración provisional resistente, protectora y que permita la menor filtración coronal".

El éxito - fracaso final de la terapéutica de conductos puede ser debido a varios factores. Para su revisión y evaluación clínica del diente tratado endodóncicamente presentamos una clasificación que permita el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.

Las causas de fracaso de las pulpectomías se clasifican en: l) Fracasos debidos a la condición pulpo - periapical previa. 2) Fracasos debidos a la compleja anatomía del diente y sistema de conductos, y 3) Fracasos debidos a la técnica del tratamiento de conductos.

En cuanto a los fracasos debidos a la condición pulpo - periapical previa parece que la presencia de una lesión periapical influye en cuanto al porcentaje de éxitos del tratamiento de conductos. En la actualidad, existe una controversia sobre el papel que puede jugar la presencia de bacterias extrarradiculares en las lesiones periapicales refractarias al tratamiento de conductos.

La anatomía radicular interna juega un papel decisivo en la capacidad del operador para eliminar los irritantes del sistema de conductos que permitan la reparación del ligamento periodontal apical.

Finalmente, el éxito del tratamiento de las pulpectomías es sensible a la técnica empleada por el operador. La adecuada preparación biomecánica que permita un sellado radicular tridimensional permanente sigue siendo no obstante el factor determinante del éxito de la terapéutica de conductos.

Los artículos de especial interés para el lector han sido señalados de la siguiente
forma: * de interés, ** de especial interés.
1. Ingle J. Endodontics. 4 ed. Williams & Wilkins. 1994.
2.* Bender IB, Seitzer S, Soltanoff W: Endodontic success - a reappralsal of criteria. Part II Oral Surg; 1966 22;780-90. Este artículo define los criterios de éxito del tratamiento de endodoncia que actualmente siguen vigentes 3.** Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G and Wing K. Factors affecting the long-term resuits of Endodontic Treatment. J Endod 1990 16, 10:498-504. Este artículo estudia los factores que agfectan al éxtio y fracaso del tratamiento de conductos.
4.** Tronstad L, Barnett F, Riso K, Siots J. Extraradicular endodontic infections. Endod Dent.Traumatol 1987;3:86-90.
En este artículo se desmuestra la presencia de bacterias que persisten en los tejidos periapicales en una lesión refractaria al tratamiento de endodoncia.
5.* Langeland K, Block RM, and Grossman Li. A histobacteriologic study of 35 periapical endodontic surgical specimens. J Endodon 1977; 3-8. Este estudio es un estudio histológico pero no bacteriológico del contenido de la lesión periapical
6. Nair PN. Light and electron microscopic studies of root canal flora and periapical lesions. J Endodon 1987;13:29-39.
7.** Nair PNR, Sjogren U, Krey G, Kahnaberg KE, Sundqvist G.
Intrarradicular bacteria and fungl in root - filled asymtomatic human teeth with therapy - resistant periapical lesions: a long - term light and electron microscopic foílow - up study. J Endodon 1990;16:580-88. En este artículo hay unas fotografías tomadas al microscopio elecrónico donde se muestran bacterias resistentes al tratamiento de enodoncia.
8. Natkin E, Oswald RJ, Carnes Li. The relationship of lesion size to diagnosis, and treatment of periapical cysts and granulomas. Oral Surg. 1984;82-94.
9.** Bystrom A, Happonen R-P, Sjogren U, Sundqvist G. Healing of periapical lesions of pulpiess teeth after endodontic treatment with controlied asepsis. Endo. Dent. Traumtol 1987;3:58-63.
Este artículo se refiere al tiempo que necesita una lesión periapical para regenerar el periodonto apical
10.* Strindberg L. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. Acta Odontol Scand 14: Suppl 21, 1956.
Este es el primer artículo donde se describen los criterios de éxisto histológico de reparación periapical después del tratamiento de conductos.
11. Vertucci F. Root canal anatomy of human permanent teeth. Oral
Surg. 1984, 58:589-99.
12. Zabalegui B, Prado C, Gil J, Zabalegui l. La selección del caso para el
mayor éxito del tratamiento de endodoncia. Rev Vasca Estom. 1992;2:108-111.
13. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. DCNAL 974;1 8;269.
14. Weine F. Endodontic Therapy. 3rd Ed. 1982 St. Louis CV Mosby.
15 . Abou Rass M, FranK AL, Glick DH. Anticurvature filing method to prepare the root canal. JADA 1980, 101;792.
Se describe aquellas zonas de dentina que no permiten ser limadas para evitar la perforación radicular durante la preparación..
16. Roane J. The balanced force concept for instrumentations of
curved canals.J Endodon 1985;11:203.
17. Zabalegui B. Fractura de instrumentos: pronóstico y alternativas
de tratamiento endodóncico. Rev Vasca Estom 1996:6:28-33.
18.** Swanson KS, Madison S. An Evaluation of coronal microleakage in endodontically treated teeth. Time periods. Part l. J Endodon 1987;13:56-59.
Se describe el efecto adverso sobre el sellado coronas de la gutapercha que produce el contacto continuado con la saliva oral
19. Garro J, Minguez N, Triana R, Zabalegui B. Efecto de la saliva y restauración temporal sobre la filtración coronal radicular. Endodoncia 1994;4:174-180.