Odontología General, Endodoncia Importancia de la capa parietal. Revisión bibliográfica.

RESUMEN

Palabras clave: Capa Parietal Endodontica, Barrillo dentinario, Smear layer, Irrigación de conductos, Hipoclorito sódico, EDTA.

ABSTRACT

Keywords: Smear layer, Root canal irrigation, Sodium hypochlorite, EDTA.

INTRODUCCIÓN

El "barrillo dentinario" o "smear layer" fue descrito por primera vez por Boyde en 1963 (1), como consecuencia de la acción del instrumental rotatorio durante las preparaciones cavitarias. Posteriormente se observó también en los conductos instrumentados durante tratamiento endodóncico, como demostraron Mc Comb y Smith (2), señalando que estaba constituida por dos fases, una orgánica y otra inorgánica. El componente orgánico lo forman restos de tejido necrótico o no, bacterias, células sanguíneas, fibras de colágeno de la dentina e incluso prolongaciones dentinoblásticas (3). El componente inorgánico lo constituyen las virutas o partículas de los tejidos duros del diente, en este caso de dentina, compuestas por hidroxiapatita que se desprenden durante la instrumentación, y que unido a los fluidos orales y a los líquidos de irrigación forman una sustancia mas o menos homogénea (4-7).

Por lo tanto el "barrillo dentinario" a nivel del conducto, denominado "capa parietal Endodóncica", es el resultado del fenómeno físico-químico que se produce durante la instrumentación endodóncica, fenómeno que se conoce en la literatura anglosajona con el nombre de "galling" (roce) (8).

En la "capa parietal endodóncica" se encuentra principalmente P y Ca, pero también Sn, Si, Cr, Zn, Al, Fe, Cu, Mn, y Pb aunque este último se cree que se debe a la contaminación ambiental, el contenido en Ca es mayor que el de la dentina y el del esmalte (8).

Su estructura microscópica es la de una masa homogénea de aspecto granular con partículas de tamaño que oscilan entre 0,05 mm y 0,1 mm de diámetro (8). A poco aumento sin embargo tiene un aspecto amorfo pero cuando se observa a mayor resolución se aprecia la estructura granular, de diferentes tamaños que se agrupan normalmente para formar partículas mayores y que entran en los orificios de los túbulos dentinarios (7).

Esta capa formada sobre la superficie dentinaria se divide en dos partes: una superficial que se deposita sobre la dentina intertubular y los orificios de los túbulos que es delgada y fácil de eliminar, y otra segunda que es intratubular que ocluye los túbulos y está fuertemente adherida (9-13). El grado de penetración de esta capa intratubular varía según los autores si bien se acepta que la profundidad oscila entre 1-2 mm a un máximo de 40 mm (3), siendo la media de 10 m m (11).

El barrillo superficial de la capa parietal endodóncica es mucho más fino y tiene de 1 a 2 mm de espesor y solo se encuentra en las superficies instrumentadas. Esto quiere decir que el barrillo es de origen yatrogénico (13-15), al no estar presente en los conductos o en las zonas donde no se ha realizado la instrumentación (16,3), por lo tanto tiene una composición y grosor que dependerán de varios factores :

- Procedimiento de la instrumentación endodóncica.

- Características del diente : Edad, tipo de conducto, estado del mismo (17-19).

- Irrigación : Sin irrigación la capa de barrillo dentinario es delgada y con muy poca profundidad. Con suero fisiológico la capa es más densa y se observa en el interior de los túbulos dentinarios. Con la solución de Dakin (hipoclorito sódico) también se produce barrillo, pero parte se elimina, no apareciendo cuando se hace la irrigación sola sin instrumentación (20).

Como resumen, podemos decir que las características más importantes de la capa parietal endodóncica son : Se forma por la instrumentación del conducto, está condicionado por el uso de irrigantes, es visible al microscopio electrónico y se adhiere a la pared dentinaria.

EFECTOS DEL BARRILLO DENTINARIO

Como se ha descrito, el barrillo dentinario o capa parietal endodóncica formada durante la instrumentación del conducto radicular, es una película de espesor y homogeneidad variable que se deposita en la pared del conducto y que, por lo tanto, su presencia podrá afectar o alterar en algún grado la obturación posterior del conducto. Además, la persistencia de esta capa parietal endodóncica repercute sobre la existencia de bacterias en el interior de los túbulos dentinarios, la desinfección de los conductos, la permeabilidad de la dentina y el sellado de los conductos una vez obturados.

A) EXISTENCIA DE LAS BACTERIAS EN EL INTERIOR DE LOS TUBULOS DENTINARIOS.

Esta penetración bacteriana en los túbulos dentinarios del conducto radicular está condicionada por varios factores que actúan aumentando o disminuyendo la profundidad de penetración:

a) El tipo de microorganismo.

La existencia de bacterias en el tejido pulpar puede condicionar una posible patología pulpar y/o periapical, estando este hecho implicado directamente en los fallos de los tratamientos endodóncicos (21). Es por lo tanto de suma importancia la eliminación de estos microorganismos durante la realización de la técnica endodóncica.

Se ha demostrado en estudios "in vitro" e "in vivo" que las bacterias son capaces de colonizar y desarrollarse en el interior de los túbulos dentinarios del conducto radicular (22-25) y que, a veces, no se consigue su eliminación con la instrumentación (23).

Nuevos estudios han intentado determinar cual es el grado de profundidad de la invasión bacteriana en el interior de los túbulos y que factores pueden facilitarla, siendo variables los datos obtenidos, ya que se han realizado en circunstancias diferentes y con distintos microorganismos.

Según algunos trabajos, con el Streptococcus sanguis se alcanzó una profundidad de hasta 792 mm con una media de 458,8 mm (26) mientras que en otros, con otras cepas de microorganismos realizados sobre dientes vitales y no vitales, la profundidad máxima alcanzada fue de 2100 mm (27). Lundy y Stanley obtuvieron resultados similares con una invasión máxima de 14 mm/día a los 120 días y de 3000 mm a los 210 días (28,29).

b) Dientes vitales o desvitalizados :

A pesar de que algunos autores defienden que la invasión es mayor en dientes vitales que en los no vitales por el aporte de nutrientes, se ha demostrado que la profundidad, extensión de la invasión y la proliferación bacteriana era mayor en dientes desvitalizados, ya que las prolongaiones dentinoblásticas actúan como una barrera defensiva (30-33).

c) Edad del diente :

En dientes maduros la profundidad de invasión es menor dado que el número de túbulos y su diámetro disminuye (26).

d) El cemento radicular empleado :

En aquellas zonas donde el cemento está intacto, en estudios in vitro, la penetración bacteriana es menor, no observándose presencia de microorganismos en el cemento (34).

e) La permeabilidad dentinaria :

Según Pashley y cols. con una alta permeabilidad existe una mayor invasión bacteriana (35,36), así por ejemplo en dientes no vitales donde el diámetro de los túbulos permanece constante y no disminuye, manteniendo la permeabilidad, la invasión es mucho mayor.

f) El tiempo :

El tiempo transcurrido también es un factor a tener en consideración, a mas tiempo mayor invasión. Este es un dato que coincide en todos los estudios.

g) Nutrientes de los fluidos dentales :

Estos fluidos tienen una composición similar al plasma sanguíneo (37) que, según Brown y cols. (38), facilitaría el crecimiento bacteriano.

h) Función inmunológica del fluido :

Aunque esto disminuiría la colonización, es todavía un factor poco estudiado. Parece lógico pensar que podrían encontrarse anticuerpos en procesos de caries de larga duración (39-41).

Sin embargo, se sigue considerando que la colonización bacteriana es solo superficial y que se elimina fácilmente con la instrumentación, si bien es un hecho no aceptado por la mayoría de los autores.

En el caso de que no se haya producido una infección del conducto, la capa parietal endodóncica producida durante la instrumentación resulta una barrera bastante eficaz para evitar la penetración de las bacterias que pueden infectar el conducto ya instrumentado, por ejemplo, a través de la saliva (42). Este hecho se ha demostrado en múltiples estudios donde se observó que la invasión bacteriana se producía cuando se eliminaba la capa parietal endodóncica (43). Por lo tanto, esta capa representa una barrera a la colonización bacteriana de los túbulos dentinarios (42,45,46) y su eliminación favorecerá la invasión.

B) DESINFECCION DE LOS CONDUCTOS :

En la clínica es muy difícil evaluar si se ha producido o no infección del conducto antes de la instrumentación y, en el caso de que ésta haya ocurrido, las propias bacterias formaría parte de la porción orgánica del barrillo. Es por ello por lo que numerosos autores defienden la eliminación de la capa parietal endodóncica de los conductos radiculares para eliminar las bacterias y facilitar la acción de las sustancias desinfectantes en el interior de los túbulos dentinarios (25). Otros autores, sin embargo, afirman que las bacterias retenidas en el barrillo y en los túbulos no son viables, quedando aletargadas e incluso muriendo (Delivanis 1983).

Algunos estudios han determinado que la capa parietal endodóntica se solubiliza progresivamente (47), dejando un espacio muy propicio para el crecimiento bacteriano y modificando las presiones de los fluidos (19).

También existen opiniones encontradas con respecto a la permeabilidad de la capa parietal endodóncica. Algunos autores consideran que su conservación disminuye las microfiltraciones y que representa una barrera sólida a los fluidos (48). Por otro lado numerosos autores consideran que esta capa, independientemente de que represente o no una barrera a las bacterias, permite la filtración de fluidos y que por lo tanto deja pasar las toxinas bacterianas (44).

La capa parietal endodóncica va a dificultar la penetración y difusión de los agentes desinfectantes antimicrobianos (3,16,49). Por lo tanto habrá que utilizar antisépticos con un alto grado de penetración, como el yoduro potásico yodado que tiene acción en un corto periodo de tiempo, una amplia difusión ya que actúa por vapores (50) y además una baja toxicidad (51).

El hidróxido de calcio también ha demostrado ser eficaz en la desinfección de conductos, recomendándose su uso de forma rutinaria (25,52,53), ya que tiene una acción mas duradera, aunque menos profunda.

Las conclusiones clínicas que podemos destacar de la desinfección de conductos son:

- La capa parietal endodóncica es una eficaz barrera antibacteriana en aquellos casos en los que el conducto esté libre de bacterias antes de la instrumentación, pero es muy probable que sólo retrasa la penetración bacteriana si se produce contaminación.

- Cuando el conducto está previamente contaminado las bacterias quedan incluidas en los túbulos y en la propia capa parietal endodóncica no conociéndose que evolución clínica tienen estas cepas, si bien las toxinas bacterianas pueden pasar a través de ella.

- La eliminación de la capa parietal endodóncica facilitaría la acción de los desinfectantes colocados en los conductos.

- Dependiendo del caso habrá que usar un antiséptico de acción corta pero profunda o de acción más duradera aunque menos profunda como el hidróxido de calcio.

C. PERMEABILIDAD DE LA DENTINA.

Cualquier medicamento o sustancia que se coloque en el interior del conducto es potencialmente capaz de difundir a través de la dentina hacia la superficie. Si alguna no lo hace no se sabe bien si es debido a las características del propio medicamento o a las características morfológicas de la dentina y las peculiaridades de su permeabilidad.

La permeabilidad dentinaria va a estar condicionada por varios factores: el área de superficie y espesor de la dentina, el diámetro de los túbulos, la temperatura, la carga y concentración de la sustancia a difundir así como su solubilidad en agua o en lípidos (54,55). De esta forma la difusión a través de la dentina es directamente proporcional al área de superficie de los túbulos, e inversamente proporcional al espesor de la dentina (56,57).

Otro factor a tener en consideración es la edad, ya que en dientes jóvenes se produce más difusión debido al mayor diámetro de los túbulos dentinarios (58).

Endodóncicamente existen dos factores que influyen en la permeabilidad dentinaria como son la disminución del espesor de dentina remanente y la formación de la capa parietal endodóncica (59). Se produce un aumento de la permeabilidad de la dentina por disminución del espesor (60), pero la producción de la capa parietal reduce la permeabilidad entre un 25 y un 40% (61,62). Está demostrado que la presencia del barrillo va a dificultar y disminuir la difusión de distintas sustancias como el triaminociolano y el dimetilclortetraciclina (63), de antibióticos y esteroides (63) y también de iones como el H^- y el Ca⁺ (64). La eliminación total aumenta la permeabilidad en unas 32 veces (65), ya que aumenta el movimiento de los fluidos por los túbulos (66-68), favoreciendo el paso de medicamentos (64).

Sin embargo estudios recientes han obtenido resultados contrarios a los que cabría esperar (59) detectandose una disminución de la permeabilidad al eliminar la capa parietal endodóntica. La posible explicación de estos extraños resultados sería la formación y precipitación de cristales de fosfato cálcico en zonas profundas de los túbulos (59). Esto coincide con los estudios de Pashley utilizando EDTA y NaOCl. Si estos mismos dientes se dejan sumergidos en agua durante dos meses se produce un aumento de la filtración que podría ser debido a la disolución de los cristales antes mencionados. Estos estudios también coinciden con los realizados por Dippel y cols (69).

Gutiérrez justifica este hecho debido a que, tras la irrigación con NaOCl, se formaban unos cristales de NaCl muy solubles en agua, pero puede que estos cristales observados fuesen de fosfato cálcico ya que ambos tienen forma cuboidal (70).

D. SELLADO DE LOS CONDUCTOS.

Ingle (71), demostró que el 60% de los fracasos de los tratamientos de endodoncia eran producidos por fallos en el sellado de los conductos por lo que se considera al sellado como un factor fundamental en el pronóstico de estos tratamientos.

La mejor o peor adaptación de los cementos en los conductos va a modificarse por una serie de factores como son el tipo de cemento, la técnica utilizada y la presencia o no de la capa parietal endodóncica.

a) Tipo de cemento :

Son numerosos los estudios que demuestran que el sellado va a estar condicionado por el tipo de cemento que se utilice, así como por la eliminación o no de la capa parietal endodóncica, cuando se utiliza un mismo cemento. Por lo tanto habrá que eliminarla cuando se utilice un determinado cemento cuyas propiedades de adhesión mejoren en ausencia de esta capa parietal endodóncica (72).

Si se emplea la gutapercha para el sellado de los conductos se produce mejor adaptación cuando eliminanos la capa parietal endodóncica, pero si utilizamos el cemento Hydron, no presenta diferencias de adaptación en caso de persistencia de dicha capa (73,74).

Si se utiliza como cemento de obturación del conducto algún material a base de óxido de zinc-eugenol y las técnicas de condensación lateral o de gutapercha termoplástica inyectada, tampoco se ha encontrado diferencias en los estudios de filtración apical con conservación o no de la capa parietal endodóncica (75).

Estudios clásicos y recientes demuestran que el AH26 es el cemento con mayor fuerza de adhesión y que ésta es aun mayor cuando se elimina la capa parietal endodóncica, pasando de 12,4 kg/cm² a 20,3 kg/cm² (72). Este cemento es considerado por distintos autores como el de mayor fuerza de unión (76-78). Mc Comb y Smith, en 1976 (77) obtuvieron resultados similares a los anteriores pero sin especificar si se había mantenido o no la capa parietal endodóncica.

Orstavik y cols. estudiaron otros cementos a base de óxido de zinc y eugenol, como la Endometasona, N2 Normal y Procosol y concluyeron que los dos primeros no tenían fuerza adhesiva, siendo el último el que presentaba unos valores medios (76).

En trabajos similares Grosman estudió también cementos con óxido de zinc-eugenol (Kerr, Mynol, N2, N2 No-Lead, Procosol, Roth 801, Roth 811, RC 2B, Tubli-Seal, etc...) y demostró que todos presentaban bajas fuerzas adhesivas (78).

b) Técnica utilizada :

Las distintas técnicas empleadas van a producir también distintos niveles de adaptación y de sellado de los conductos.

A pesar de lo extendida y popular que resulta la técnica de condensación lateral, algunos autores han comprobado que condiciona un sellado irregular del conductos (79), no formando una masa homogénea (80).

Con las técnicas de inyección de gutapercha a baja temperatura se consigue un mejor sellado de las irregularidades de los conductos (81), como también ha demostrado Jonhson con la técnica del Thermafil (82).

Cuando se elimina la capa parietal endodóncica y utilizamos la técnica de condensación lateral se consigue una mayor adaptación de este material de obturación, siendo peor cuando se mantiene (80). Hecho que ya se pudo constatar en los estudios previos de Schilder (83) y Brayton y cols (84).

En numerosos estudios se ha podido comprobar que la adaptación de la gutapercha es homogénea tanto cuando se eliminó o cuando se conservó la capa parietal endodontica (84-87). Resultados similares se obtuvieron cuando se utilizó el Thermafil como sistema de obturación de conductos (80).

Algunos autores utilizan cementos combinados con las técnicas de inyección de gutapercha termoplásticas para aumentar el sellado (Michanowicz y cols.) (88).

En definitiva, el sellado será mejor con las técnicas de inyección de gutapercha en ausencia de la capa parietal endodóncica como demuestra el estudio de White y cols. (49), en el que se pudo constatar como la gutapercha penetraba en los túbulos dentinarios. Estas observaciones también fueron reseñadas con anterioridad en los estudios de Cergneux (73) y Kennedy (74).

c) Presencia o no de la capa parietal endodóncica :

Son numerosos los autores que opinan que la capa parietal endodóncica produce interferencias entre la unión del material de obturación y el diente (89) y que su eliminación incrementa la fuerza de adhesión de los cementos a la dentina produciendo mejor sellado (16).

En Operatoria Dental se admite que la eliminación del barrillo dentinario favorece la unión cuando utilizamos técnicas adhesivas conseguiéndose así un sistema de unión gracias a los tags de resina que penetran en el interior de los túbulos dentinarios (90,91). Cuando se produce un fallo de unión generalmente se localiza a nivel del barrillo por falta de cohesión.

Pero en endodoncia la influencia del barrillo o capa parietal endodóncica no está clara. Algunos autores como Pashley y cols. opinan que éste sirve de barrera de prevención a la penetración de bacterias (92), mientras que otros, como Goldber y Abramowich (93), defienden su remoción para facilitar la llegada de desinfectantes y mejorar la unión de los materiales de obturación. Pero hay autores que discuten la importancia de su eliminación (94-96) mientras que en otros estudios demuestran que se consigue un mejor el sellado cuando se elimina la capa parietal endodóncica (74).

Más recientemente, estudios in vitro han demostrado que la presencia de la capa parietal endodóncica produce un menor sellado tanto cuando se realiza la técnica de condensación lateral como las técnicas de Thermafil y Ultrafil. Cuando se elimina esta capa el sellado mejora (81,98,99), siendo mejor el que se produce con la técnica de obturación de Ultrafil. El mejor sistema en presencia de la capa parietal endodóncica resultó ser el Thermafil, pero éste también mejoraba cuando es retirada dicha capa (97). Pero en los trabajos de Lares y ElDeeb (100), se obtuvieron resultados opuestos.

Todos estos estudios son in vitro y por lo tanto no son seguros totalmente ya que in vivo las circunstancias son distintas y aun no ha podido ser evaluado su efecto (97).

Por lo tanto la mayoría de los autores coinciden en que el sellado es mejor cuando se elimina la capa parietal endodóncica y siendo la adaptación mejor en las porciones coronales y medias, y peor en el tercio apical (80).

Pero a todo lo expuesto, es importante reseñar que se ha comprobado que cuando se preparaban dientes obturados con distintos cementos en los que se mantenían la capa parietal endodóncica integra, el fallo de unión se producía en la adhesión, permaneciendo intacta la capa de barrillo dentinario. Cuando se eliminaba éste, los fallos eran en la interfase cemento-dentina y solo algunos eran por fallos cohesivos del cemento, por lo tanto las fuerzas de unión del cemento a la dentina y del cemento a la capa parietal endodóncica son similares (72).

MODIFICACIÓN DEL BARRILLO DENTINARIO

La capa parietal endodóncica puede ser alterada o modificada por la acción de medios químicos o físicos. El uso de distintos irrigantes combinadas o no con ultrasonidos o con ondas sonoras va a producir modificaciones o eliminación del barrillo dentinario que forma la capa parietal endodóncica que describimos a continuación:

1. Suero fisiológico : No tiene ninguna acción sobre el barrillo dentinario, es más, su uso como irrigante durante la instrumentación produce gran cantidad de barrillo (101-105).

2. Peróxido de hidrógeno : Solo o en combinación con el suero fisiológico tampoco tiene efecto alguno sobre el barrillo a pesar de que algunos autores así lo sugerían (2,3,9,14,106-108).

3. Glutaraldehido y agentes astringentes : Estas sustancias modifican el barrillo haciendo que se una más al colágeno, pero no lo elimina (19).

4. Polvo de piedra pómez : La utilización de este polvo y lavando luego con peróxido de hidrógeno al 3% lo elimina parcialmente (109).

5. Tublicid Red Label : Es un material que contiene un quelante el Docedil-diamino-etil-glicina y un antiséptico el digluconato de clorhexidina además de fluoruro sódico. Este producto elimina la parte más superficial del barrillo y afecta a la porción intratubular, intentado además una remineralización por el flúor (110).

6. Ácido Tánico : Solo eliminaría la capa de barrillo superficial, pero no la intratubular (111).

7. Ácido Nítrico : Usándolo durante 30 segundos elimina el barrillo y además crea irregularidades en dentina (112).

8. Ácido Fosfórico : Al 37% produce un aumento de la permeabilidad de 10-15 veces ya que elimina el barrillo dentinario totalmente (113,114). Usado al 10% también produce el mismo efecto.

9. Solución de Bowen (oxalato férrico) : Es capaz de eliminar la capa parietal endodóntica en su totalidad tanto la superficial como la profunda (115).

10. Ácido fórmico y ascórbico : Forman productos de reacción solubles e insolubles cuando reaccionan con el barrillo y lo eliminan (116).

11. Ácido poliacrílico : Usado durante 15 segundos lo elimina totalmente y además no produce daño secundario (109). Mc Comb y Smith lo usaron al 20% y posteriormente a concentraciones de 10 y 5% (2,106).

12. Ácido maleico y otros ácidos orgánicos : El ácido maleico, el pirúvico o el succínico al 10% eliminan el barrillo.

13. Ácido láctico : También es capaz de eliminar totalmente el barrillo (104).

14. Glyóxido, Salvizol y Tego : Son sustancias que también eliminan el barrillo dentinario (14,103,117).

15. Ácido cítrico : Tiene una capacidad solvente del tejido orgánico siete veces inferior al hipoclorito sódico pero la disolución del componente inorgánico es nueve veces mayor, ya que es capaz de solubilizar la hidroxiapatita. Tiene una acción antimicrobiana baja. Su toxicidad es débil y facilita la cicatrización tisular.

Su uso a la concentración de 6% en distintos períodos de tiempo elimina el barrillo; en 5 segundos solo retira el más superficial, en 15 alcanzando hasta la mitad del túbulo y en 30 los deja vacíos (67). Otros autores como Wayman y cols. lo usan a concentración de 10% seguido de hipoclorito sódico (104). Yamada y cols. lo usan al 25% en cantidad de 10 ml seguido de 10 ml de hipoclorito sódico al 5,25% y obtuvieron buenos resultados pero no conseguía eliminar el barrillo del área apical (105).

16. Solución 10-20 (10% de ácido cítrico y 20% de cloruro cálcico): Elimina el barrillo y descalcifica la superficie de la pared dentinaria afectando a unas 2,5-3 mm de profundidad (118-120).

17. Derivados de amonio : Es una sustancia de la familia de los amonios cuaternarios de fórmula compleja. Tiene escasa capacidad para disolver el tejido orgánico pero tiene acción quelante y antiséptica. Su toxicidad es baja y además facilita la cicatrización tisular, también elimina parte de la capa parietal endodóncica si se deja actuar dentro del conducto durante al menos 24 horas (6).

18. EDTA : Usando el EDTA 0.5 M se elimina to1talmente el barrillo, si se usa 0,05 M tiene una acción menor. También se utiliza en la solución EDTA 3-2 (EDTA 0,3 M 2 Na - EDTA 0,2 M FeNa) que elimina el barrillo dentinario y facilita la entrada de sustancias en los túbulos.

19. Hipoclorito sódico : Se utilizó por primera vez en 1936 por Walker y rápidamente su uso se extendió. Tiene una baja tensión superficial, es muy mojante y elimina las bridas. Tiene acción antimicrobiana y es altamente destoxificante (121), siendo su capacidad para disolver el tejido orgánico la más importante y actuando despolimerizando las proteinas y saponificando los lípidos disolviendo el tejido vital y el no vital (122-124).

Es citotóxico, pero su citotoxicidad está en relación directa con la concentración de la solución y con la técnica de irrigación.

En concentración de 5% aproximadamente disuelve el componente orgánico pero no es capaz de atacar a la porción inorgánica dejando una superficie rugosa. A concentraciones más bajas disminuye su eficacia dejando el barrillo intacto (13,80).

El problema es que a la concentración de 5% su citotoxicidad es muy alta. Así Spängberg y cols. recomiendan disminuir la concentración (125). Si se utiliza en concentraciones inferiores al 5,25% su eficacia disminuye (2,14,74,101-106,117,126).

Su acción se produce por la liberación de ácido cloro y sodio que reacciona con las proteinas y lípidos formando polipéptidos solubles, amino ácidos y otros productos (127).

Algunos autores, para disminuir su toxicidad disminuyen su concentración y recomiendan dejarlo actuar durante cierto tiempo dentro del conducto radicular (13).

Para ciertos investigadores el hipoclorito sódico tampoco es capaz de penetrar en los recobecos del conducto radicular, siendo aún menor su eficacia (2,128).

Actualmente se recomienda combinarlo con EDTA y son muchos los autores que defienden su uso conjunto (2,9,16,49,74,101-106,129). Goldman y cols demostraron su alta eficacia en la eliminación del barrillo (130).

Usando EDTA seguido de hipoclorito sódico se consigue unir la capacidad de disolver el componente inorgánico del EDTA con la de eliminar la parte orgánica del hipoclorito sódico (97).

De las concentraciones de EDTA e hipoclorito sódico la más eficaz es irrigar con 10 ml de EDTA al 15 ó 17% seguido de 10 ml de NaOCl al 2,5-5,25%.

A pesar de la eficacia de la combinación del EDTA e hipoclorito sódico es necesario investigar la biocompatibilidad de esta mezcla y los niveles de citotoxicidad.

Otra combinación que está siendo utilizada es la del hipoclorito sódico con los ultrasonidos. Usándolos junto con el hipoclorito éste aumenta su eficacia pudiéndose así disminuir las concentraciones lo cual lo hace menos citotóxico. Utilizando este sistema la capa parietal endodóncica remanente consistirá tan solo en restos inorgánicos donde difícilmente pueden proliferar bacterias.

También se puede combinar ondas sonoras en vez de ultrasonidos asociadas al hipoclorito.

CONCLUSIONES

1. Si el conducto radicular no está contaminado, la formación de la capa parietal endodóncica protegería, al menos temporalmente, de la invasión bacteriana, pero si la infección ya se ha producido no solo dificulta la desinfección de los túbulos dentinarios sino que las propias bacterias quedarían incluidas en el barrillo.
   
2. La eliminación de la capa parietal endodóncica condiciona a largo plazo un aumento de un 25 a un 40 % de la permeabilidad dentinaria. Sin embargo, cuando se irriga con EDTA e NaOCl, se produce un descenso de la misma que progresivamente va aumentando a lo largo del tiempo.
3. El sellado de los conductos varía en función del cemento utilizado, de la técnica empleada y de la presencia o no del barrillo dentinario, siendo siempre mejor cuando eliminamos la capa parietal endodóncica.
4. El uso combinado de hipoclorito sódico y EDTA es el mejor sistema para la eliminación de la capa parietal endodóncica, si bien es preciso investigar mas con respecto a su biocompatibilidad y los niveles de citotoxicidad.

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Victoria Bonilla Represa (1), Carlos Pastor Conesa (1), Lourdes González Vaz (2), Ricardo Sánchez-Barriga Mediero (3), Rafael Llamas Cadaval (4).

(1)Odontólogo. Colaborador Honorario de Patología y Terapéutica Dental. (2)Odontólogo. Colaborador Honorario de Introducción a la Clínica Odontológica. (3)Médico Estomatólogo. Profesor Asociado de Odontología Integrada de Adultos (Area de Patología y Terapéutica Dental). (4)Médico Estomatólogo. Profesor Titular de Patología y Terapéutica Dental. Departamento de Estomatología. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.