El Paciente Especial / The Special Patient


Dr. Javier Blanco Delgado - Medico Estomatólogo
Oviedo - España
E-Mail: 2254j15b@mail.sendanet.es


Bajo éste epígrafe se pueden aglutinar casi todos los pacientes que podemos atender en nuestras consultas, puesto que sus problemas bucales son especiales por encima de todo y de todos; quizás la palabra mas exacta sea egoístas, sin querer ofender a nadie, pues cuando tenemos un problema y si encima es un dolor de muelas se convierte en algo especial para nosotros y por supuesto para nuestro Doctor.

Con el término ESPECIAL me refiero a otro tipo de paciente, que por desgracia pocos tratamos, por su dificultad; también porque las consultas están abarrotadas de gente y para algún "profesional" no merece la pena perder el tiempo con estos si la lista de espera es muy larga y además ...etc.

Estos pacientes especiales los Disminuidos Físicos y Psíquicos, tanto como sus familias son superagradecidos, pues vienen rebotados de muchas consultas donde no los quieren, les tienen miedo, no pueden o no saben tratarlos y no les dan ninguna solución al gran problema que presentan; incluso sugieren "que se lo extraigan para evitar problemas futuros".

Empecé a dedicarme a ellos hace 10 años. Después de estar en la Escuela de Estomatologia de Oviedo tres años en la cátedra de Odontopediatria como profesor asociado, salió la plaza para Odontología Integral: Pacientes Especiales Disminuidos Físicos y Psíquicos.

Me ofrecí a ocuparla, y como era el único aspirante me la concedieron sin competencia. En éste momento me puse en contacto con el Dr. Manuel Bratos Morillo Presidente de la Sociedad Española de Odontoestomatología para el Minusvalido y Pacientes Especiales, pionero en nuestro país en el tratamiento a estos pacientes estando al cargo del Centro ATAM de Telefónica en Madrid, él me abrió las puertas de su gabinete, su quirófano y su casa para que antes de tomar la plaza, conociese mejor a estos pacientes. La experiencia fue muy fuerte y entiendo perfectamente a los compañeros que hoy me dicen que les tienen miedo, pues yo lo tuve; comencé a ver como contactaba con ellos, la forma de mirarse y comprendí , después de algunos días que yo podría llegar a conseguir el tratamiento de estas personas. Aprendí a relacionarme con ellos, primero y muy importante mediante el tacto, cogiéndoles las manos, acariciándoles, limpiándoles las babas y sonriendo hablando con una voz pausada , con cariño y afecto, cosa que aprecian enseguida y te corresponden con la misma moneda.

A mi vuelta a Asturias y después de comunicar a mi equipo mis experiencias, comenzamos a trabajar con muchas ganas, tanto en la Escuela de Estomatologia, en mi Departamento de Pacientes Especiales ,como en mi consulta privada.

Por regla general, mis amigos tienen la boca en muy mal estado, ocasionado sobre todo por la dificultad que entraña la higiene diaria a cargo de sus padres o tutores , la falta de información sobre el cuidado de la boca y por el abandono a este sector ante problemas mas acuciantes y que están a la vista.

Hace años tener un hijo con una deficiencia de cualquier tipo era causa de vergüenza y ni siquiera los sacaban a la calle. Esto no es ciencia ficción, me imagino que algún compañero que lea éste artículo conocerá por propia experiencia de lo que estoy hablando.

La educación de los padres en el cuidado bucal de sus hijos es de las cosas mas importantes a tener en cuenta; qué importa que se le quite el dolor, se obturen las piezas en mal estado, se extraigan las piezas incluidas y restos radiculares, se coloquen puentes o implantes, si no se cuida debidamente todo el trabajo.

Hay que hablar a los padres y hacerles comprender que su hijo necesita de iguales o superiores cuidados bucales que cualquier persona, no siendo suficientes únicamente los procurados por los profesionales.

Una vez en la consulta, si conseguimos que confíen en nuestro equipo y sientan que no queremos hacerles daño, sino que les vamos a solucionar un gran problema, el dolor, hacen lo imposible por relajarse y ayudarnos a realizar la primera visita. Nos ayudamos para ello con cuatro depresores linguales de madera, usados por los Otorrinos y Médicos Generales para inspeccionar la faringe, unidos con esparadrapo por los dos extremos, que introducimos con mucho cuidado por las comisuras bucales de forma plana y cuando estén entre las dos arcadas dentarias se hace una torsión de muñeca llevándolos hacia la parte mas posterior de la boca; así conseguimos un abrebocas excepcional en el que pueden morder sin lesionar sus piezas y nos da la seguridad de poder introducir nuestros instrumentos y dedos para explorarles la cavidad bucal totalmente. Si es posible y el paciente no tiene movimientos espásticos incontrolados, se pueden hacer radiografías periapicales interproximales y de aleta de mordida así como una ortopantomografia.

Con la inspección ocular y las pruebas radiográficas ya estamos en disposición de dar un diagnóstico bastante aproximado de la patología que presenta nuestro paciente.

Observando el comportamiento de estos pacientes nos damos cuenta de posibles dolores, ya que suelen morderse los dedos con la zona afectada, llegando a formarse callosidades, y producir sonidos guturales anómalos. Por desgracia es en estos momentos cuando acuden a nuestras consultas, después de un peregrinaje incluso de años, durante el cual el deterioro de la boca se hace extremo, aumentando así mismo la dificultad del tratamiento.

Sucedió lo antedicho en el caso de Josemi, así se llama el paciente, que acudió a mi consulta con una gran hemorragia.

Josemi presentaba unos depósitos de sarro que ocupaban casi totalmente la cavidad bucal; la madre nos relataba que producía una halitosis que impregnaba toda la casa, y la familia sentía un rechazo natural hacia él, acrecentado por el continuo babeo. Tras la primera exploración se aconseja el tratamiento bajo anestesia general, pues el paciente no colabora. Le receto un coagulante inyectable ante la insistencia de la hemorragia.

La urgencia del tratamiento era obvia; se procede a realizar el preoperatorio.

Josemi padecía una cifosis y lordosis cervical y después de visto por el anestesiólogo se decide , ante la imposibilidad de intubación naso-traqueal (la laringe y faringe estaban totalmente desplazadas), la consulta con un Otorrinolaringólogo que valore la posibilidad de traqueotomía en una fase : abrir y cerrar en la misma intervención. Todo estudiado y coordinado se inicia la intervención: apertura crico-tiroidea por el Dr. Bascaran(Otorrino).

Una vez finalizada e inmediatamente se coloca el tubo en la cavidad traqueal, pasando el paciente a manos del Dr. Suarez (anestesista) y bajo su supervisión comenzamos nuestro trabajo. En este caso la intervención duró 8h.

En primer lugar se realizó la Tartrectomía, eliminando toda la placa calcificada y adherida a la totalidad de las superficies dentales y así descubrir las lesiones en las piezas.

Se obturaron las piezas deterioradas, se exodonciaron los restos radiculares, realizando a continuación la cirugía periodontal, gigivotomía y gingivoplastia.

Acabado el tratamiento el Otorrino cerró la incisión endotraqueal, y a los ocho días se quitaron los puntos. La familia, ya en la primera revisión a los cuatro días, me demostró la falta de cooperación en cuanto a higiene, por lo que decidí que Josemi acudiera a mi consulta todas las semanas para hacer un seguimiento de higiene con raspado, cepillado, y clorhexidina; en el transcurso de tres meses la familia dejo de llevarlo, con lo cual la evolución del tratamiento no es la deseada. El problema sigue ahí.

No todos los casos son tan extremos como el anterior. Algunos pacientes pueden recibir tratamiento en nuestro gabinete, como S.Down moderado, paralíticos cerebrales no espasticos, ciegos, sordomudos, y tetrapléjicos que puedan transladarse al sillón dental e incluso sentados en sus sillas de ruedas. Bajo mi punto de vista lo mejor es realizar el tratamiento de una sola vez bajo anestesia general.

La anestesia general por nosotros empleada no deprime tanto y el despertar es dulce y rápido. El tiempo de la intervención, como es natural, depende de la patología que presenten, y orientamos a los familiares del tiempo aproximado que nos puede llevar.

Para estos pacientes la entrada al quirófano, el separarse de sus padres y encontrarse entre gente extraña es muy duro por lo que yo siempre estoy a su lado cogiéndoles la mano, acariciándolos y hablando con ellos para que el miedo a lo desconocido sea menor; así soy la ultima persona que ven antes de la anestesia y el primero que esta a su lado cuando empiezan a despertar. En quirófano como en consulta es muy importante el contacto físico y la naturalidad.

Después de colocado el tubo endotraqueal pernasal y probada la buena ventilación de ambos pulmones, se coloca tapón de venda de gasa(3 o 4 metros) hasta la base de la lengua, evitando así que pasen líquidos y materiales de trabajo hacia el estomago.

Comenzamos planificando el trabajo ayudados de Ortopantomografia y radiografías periapicales que se tomarán en el momento si no estaban realizadas.

Se vuelve a revisar toda la boca y se comparan con los apuntes de la 1ª visita; por desgracia es normal encontrarnos con más patología y dificultades que en la primera impresión. La decisión en el tipo de tratamiento a realizar debe ser para asegurar ausencia de dolores y mejor masticación futura, evitando nuevas intervenciones en quirófano. Siempre se deja para el final la parte quirúrgica para evitar que en el tratamiento conservador este presente sangre. Se realizan las endodoncias, colocación de espigas. reconstrucciones, tallados y si se puede por el estado de las encías tomamos impresiones.

La prótesis fija se monta en articulador semiajustables tipo Deenar o Sam, y la colocación se realiza sin necesidad de intubación, solo con mascarilla de oxido nitroso, pues poco tiempo es suficiente y ajuste de oclusión

Antes de despertar se va introduciendo por vía endovenosa el tratamiento para evitar cualquier dolor post-intervención.

Los pacientes que están tomando medicación anticombulsivante deben de tomar la ultima dosis 12h antes de la intervención y las siguientes, aunque se salten alguna durante el periodo de recuperación de la anestesia, en el momento de la tolerancia al agua. Poco después se les da de cenar frugalmente y si la intervención no fue muy cruenta pueden irse a su casa la misma tarde, recuperan mejor en su entorno familiar. Les receto antibiótico, antiinflamatorio, corticoides a determinadas dosis y analgésicos y a partir de las doce horas mucha higiene con cepillos dentales quirúrgicos.

A los dos días pasan por mi consulta para valorar el estado de la boca y las suturas, tranquilizar a los padres e insistir en las normas de higiene tan importante para la buena evolución de todo el tratamiento. La siguiente revisión se realiza a los 15 días y después cada seis meses como otro paciente cualquiera.

En fin ésta es una de mis dedicaciones en la Estomatología, la más satisfactoria y reconfortante , pues cada paciente que trato me enseña algo, son los pacientes mas agradecidos que pasan por mi consulta.


Un saludo desde ASTURIAS (OVIEDO) E S P A Ñ A para todos los compañeros que puedan leer mis experiencias y a toda la grandisima
nación A R G E N T I N A.



P.D.- Este artículo no lo hubiera podido terminar con tanta rapidez sin la ayuda inestimable de mi esposa Isabel, que me ayuda en las intervenciones quirurgicas, siendo la encargada de la Profilaxis e Higiene.

© El PACIENTE ESPECIAL <2254j15b@mail.sendanet.es>
El presente trabajo fue suministrado por el autor citado al inicio.

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