Ortodoncia

Cambios morfológicos del perfil blando en la corrección del prognatismo mandibular
Morphological changes of the soft profile in the correction of mandibular prognathism


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RESUMEN

 Se seleccionó un grupo de 10 pacientes tratados quirúrgicamente mediante osteotomía sagital en la rama, con retroposición mandibular. Se midieron los cambios del perfil blando facial, y se encontraron variaciones significativas en la morfología del labio superior, dadas por una disminución en su proyección anterior y aumento en su longitud; por consiguiente, se produjo un aumento del ángulo nasolabial y la disminución en la exposición de los incisivos superiores. Se normalizó la relación bilabial y la posición del mentón en el perfil. Hubo una alta correspondencia entre los cambios de los tejidos blandos mandibulares y su contraparte ósea.

Palabras clave: PROGNATISMO/cirugía; OSTEOTOMIA/método; CEFALOMETRIA; ESTETICA DENTAL.

INTRODUCCION

Es indiscutible que el resultado estético final es el principal objetivo que se persigue en la corrección quirúrgica del prognatismo mandibular, por lo que el perfil de los tejidos blandos faciales representa un elemento importante que debe tenerse en cuenta.

Lograr la armonía de los tejidos blandos de la cara es uno de los principa les fines en el tratamiento de las deformi dades dentofaciales.1-3

Desde el advenimiento del método roentgenográfico, cientos de trabajos sobre cefalometría han sido publicados, prin- cipalmente en la literatura odontológica, pero desafortunadamente, la información sobre el comportamiento posoperatorio del tejido blando como respuesta al movimien to óseo realizado quirúrgicamente, ha sido reportada en muy contadas ocasiones.4

Estudios serios han informado cam bios en la morfología del labio superior, dados por una disminución en su proyec ción anterior, un discreto alargamiento y una mayor exposición del borde berme llón, asimismo, la unión bilabial se mueve hacia abajo y lingualmente.4,5

El labio inferior se hace menos prominente y su longitud se reduce, en tanto que disminuye la exposición del borde bermellón inferior. Al mismo tiempo, el surco mentolabial aumenta su concavidad y el tejido blando del mentón acompaña la retroposición del mentón óseo. Las proporciones entre los cambios de tejido duro y blando han sido estableci das en diferente cuantías por los investiga dores de este tema.4-11 Por su gran impor tancia e interés en el campo de la cirugía ortognática nos hemos motivado para la relaización del presente trabajo, que tiene como propósito conocer los cambios morfológicos del perfil blando después de la corrección de esta anomalía.

MATERIAL Y METODO

Un grupo de 10 pacientes tratados quirúrgicamente para la corrección de prognatismo mandibular fueron selecciona dos de los archivos de los servicios de Cirugía Maxilofacial del Hospital Clínicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Se escogieron sobre la base de una adecuada telerradiografía lateral con perfilograma, realizada en el preoperatorio, y otra en el posoperatorio tardío para eliminar cualquier cambio del tejido blando secundario al edema. El lapso transcurrido entre el proceder quirúrgico y la radiografía posoperatoria varió en un rango de 6 a 9 meses. Todos los pacientes escogidos fueron tratados mediante la técnica de osteotomía sagital en la rama con retroposición mandibular. Aquellos en que fue necesario algún otro proceder quirúrgico adicional fueron excluidos.

Los siguientes puntos y planos cefalométricos fueron determinados y trazados sobre la telerradiografía (figura).

Donde:

G: Punto más prominente en el plano sagital de la frente.

Sn:Punto en el que la columela nasal se une al labio superior.

Ls:Punto que indica la unión mucocutá nea del labio superior.

Stom: Punto donde se produce la unión bilabial.

Li:Punto que indica la unión mucocutá nea del labio inferior.

B':Punto de mayor concavidad entre el labio inferior y el mentón.

Pog':Punto más anterior del tejido blando del mentón.

Me': Punto más inferior del contorno del tejido blando del mentón.

1: Borde incisal del incisivo central superior.

: Borde incisal del incisivo central inferior.

B: Punto de mayor concavidad por arriba del mentón óseo.

Pog: Punto más anterior del tejido duro del mentón.

Po:Punto más superior del conducto auditivo (porion).

O: Punto más inferior del reborde orbita rio (orbitario).

H: Plano de Frankfort. Línea que une el porion con el punto orbitrario (línea más próxima a la verdadera horizon tal).

VSn: Vertical del punto Sn, perpendicular al plano de Frankfort.

Plano labial anterior: Formado por una línea desde el punto Sn al punto Ls.

Plano subnasal: Formado por el borde inferior de la columela.

Angulo nasolabial: Formado por los planos subnasal y labial anterior.

Se trazó una línea perpendicular al plano de Frankfort que pasa por el punto Sn. Para una medición constante una sola persona trazó y midió cada radiografía, y se utilizó para las mediciones de tejido blando, el borde interno del contraste del perfilograma. Se realizaron mediciones lineales, determinadas por la longitud de una línea que parte desde los respectivos puntos de tejido blando y óseo a la línea de referencia, en este caso, la vertical subnasal, en forma perpendicular, con el empleo de una regla milimetrada. Los valores de esta medición fueron dados en números positivos si estaban por delante de la vertical subnasal, y en números negativos si estaban por detrás de ésta.

El ángulo nasolabial se tomó con el uso de un semicírculo graduado previo trazado de los planos subnasal y labial anterior.

Los resultados de la investigación se expresan en 6 tablas estadísticas. Se utilizaron medidas estadísticas descriptivas para las variables cuantitativas, tales como media y desviación estándar, y para las variables cualitativas, las frecuencias absolutas y los porcentajes.

Para la comparación entre las medias de las mediciones antes y después, en el grupo de estudio se utilizó la prueba no paramétrica, para comparación de medias en muestras paredas, de Wilcoxon.

Se utilizó el coeficiente de correlación lineal de Pearson para indagar la posible relación lineal entre los cambios de tejidos blando y duro.

RESULTADOS

La tabla 1 está dedicada a exponer las características de la muestra, integrada por 10 pacientes con un promedio de edad de 20 años, de éstos, el 60 % fueron mujeres y el 70 %, del grupo étnico europoide.

CAMBIOS EN EL PLANO HORIZONTAL

La tabla 2 muestra la magnitud de la retroposición realizada en los diferentes puntos cefalométricos mandibulares y los cambios del perfil blando como conse cuencia de este movimiento, dados mediante la media de cada variable y su desviación estándar, así como las diferen cias entre las mediciones antes y después, esta última es la que expresa el movimien to posterior de las diversas estructuras, y la significación estadística de estos cam bios.

Como podemos observar, el borde incidal interior sufre un desplazamiento posterior de 6,06 mm, mayor que los 5,84 mm del punto B, y éste a su vez, mayor que los 5,31 del pogonion, esto se debe a que la retroposición mandibular, realizada quirúrgicamente para la correc ción del prognatismo mandibular, no es un movimiento absolutamente puro, por el contrario, se producen cambios posiciona les de la mandíbula en los 3 planos del espacio, dentro de éstos, acontece un ligero movimiento rotacional del cuerpo mandibular en el plano vertical, como consecuencia de la normalización del resalte y el sobrepase.

El labio superior disminuye signifi cativamente su proyección anterior en 0,96 mm. Este hallazgos coincide con lo reportado por otros autores, aunque no en la magnitud del desplazamiento, pues Henderson reporta igual movimiento hacia atrás entre 1 y 2 mm y Bjork, citado por Fanibunda, comunicó una retroposición como promedio de 2 mm.5,8

Este cambio, al igual que el alarga miento del labio superior que veremos más adelante, está evidentemente influido por los cambios posicionales del labio inferior, que antes de la corrección empuja al superior hacia arriba y hacia adelante, debido a una sobremordida invertida; después de realizada la cirugía, este hecho se revierte, a lo que se suma una reacomo dación de la musculatura labial.

El labio inferior cae atrás un promedio de 6,07 mm, y esta variación es muy significativa, esto ocurre debido a que el labio sigue a los dientes inferiores en la retroposición, lo que coincide con los reportes de Henderson y Suckiel.5,7

Observando la proyección anterior de ambos labios notamos que, antes del proceder quirúrgico, la relación bilabial se encontraba invertida y después se norma lizó, gracias a la mayor retroposición del labio inferior.

Analizando los cambios ocurridos en la protrusión de los puntos B' y pog', encontramos una disminución apreciable de ésta, con una media de 5,78 y 5,04 mm respectivamente, muy significativo esta- dísticamente, mayor en el primero a consecuiencia del movimiento rotacional de la mandíbula en el plano vertical de que hablamos anteriormente, a lo que se une una menor relación entre las variacio nes en el segundo, y las ocurridas en su correspondiente punto óseo, lo que veremos más adelante. Observando la proyección anterior del mentón blando, que antes de la operación se encontraba muy prominente, con una media de 6,11 mm, notamos su normalización en el perfil de acuerdo con lo establecido por Legan.3

En cuanto al grosor del tejido blando del mentón, no hubo diferencias significa tivas entre las mediciones realizadas antes y después de la operación, lo que se corresponde con lo encontrado por Fromm y Lundbrg.4

CAMBIOS EN EL PLANO VERTICAL

La tabla 3 nos muestra los cambios obtenidos en el plano vertical, y se observa que la altura facial inferior no sufrió cambios estadísticamente significati vos, se mantuvo armoniosa con la altura facial media, tanto antes como después de la corrección quirúrgica. Esto es lógico, pues para integrar la muestra estudiada, fue un requisito indispensable la correc ción de la anomalía mediante técnica sagital en rama, sin otro proceder quirúrgi co, o sea, que los pacientes no presentaron otra alteración, como por ejemplo, adaquia anterior o aumento de la altura inciso- -mentoniana, que hubieran exigido otra intervención adicional, por lo que los tercios faciales eran proporcionales, aunque individualmente en unos pacientes aumentó o disminuyó ligeramente el tercio inferior, y en otros se mantuvo igual. Estos resultados coinciden con los señala dos por Robinson.6

Sin embargo, la longitud del labio superior aumentó en 1,14 mm y fue significativo este aumento, lo que explica la disminución en 0,94 mm en la exposi ción del incisivo superior, también estadís ticamente significativo. Estos resultados son semejantes a los hallados por Fromm y Henderson quienes reportaron un alar- gamiento del labio superior.4,5

Este aumento en la longitud del labio superior está determinado por los mismos factores explicados anteriormente para la disminución de la protrusión del labio superior.

Los cambios observados, tanto en el plano vertical como en el horizontal, del labio superior e inferior; explican el desplazamiento del stomion hacia atrás y abajo, el aumento del borde bermellón superior y la disminución del inferior señalado por diversos autores.4-8

VARIACION DEL ANGULO NASOLABIAL

En la tabla 4 se expone la variación del ángulo nasolabial que aumenta muy significativamente en un valor medio de 5,10 grados, lo que se produce por la disminución de la proyección anterior y el alargamiento del labio superior, aunque Fanibunda sostiene que en estos pacientes la punta nasal puede ser influida por la posición del labio superior, que la empuja hacia abajo, asimismo, la base nasal es mantenida hacia arriba por esta misma causa, la relajación de los tejidos después de la intervención quirúrgica produce un movimiento recíproco a su posición "acomodativa" preoperatoria.8

CORRELACION ENTRE LOS CAMBIOS DEL TEJIDO DURO Y BLANDO

Por último, las tablas 5 y 6 expresan la relación entre los cambios del perfil blando y la retroposición sufrida por 3 puntos cefalométricos en la mandíbula.

En la primera de ellas se relacionan la retroposición lograda en el borde incisal inferior y el pogonion con la disminución de la prominencia del labio superior con una relación muy baja de 1:0,15 y de 1:0,18 respectivamente, lo que denota la poca dependencia entre el grado de desplazamiento posterior del labio y el monto total de la retroposición, asimismo, el coeficiente de correlación lineal con ambos puntos es prácticamente igual a 0, lo que confirma lo anteriormente expuesto.

Lo mismo ocurre con el alargamiento del labio superior y el desplazamiento hacia atrás de estos puntos, con una relación respectiva de 1:0,18 y de 1:0,21 y un coeficiente de correlación muy cercano a 0.

Con todo lo anterior, podemos asegurar que los cambios en el labio superior serán los mismos en un determi nado paciente, con independencia del monto total de la retroposición mandibular, siempre que se normalice el resalte y el labio inferior deje de empujar el superior hacia arriba y hacia adelante.

La última de las tablas estadísticas establece una correlación entre las varia ciones del tejido blando mandibular y su contraparte dentaria y ósea. En ésta se relacionan la traslación anteroposterior del labio inferior con la del borde incisal inferior y el pogonion. Cuando se contra pone con el primero de ellos una relación de 1:1 es obtenida, con un coeficiente de correlación lineal muy alto de 0,85. Esto presupone que el labio inferior acompañó el desplazamiento hacia atrás de los incisivos inferiores en igual dirección y monto, este hallazgo difiere de los reportes encontrados en la literatura, pues Fromm encontró una relación de 1:0,83 con un coeficiente de correlación de 0,89; Henderson informa un movimiento hacia atrás del labio de ? a ¾ de la distancia recorrida por la incisivo inferior, Lew estableció un cambio de un 67 % de lo ocurrido en el borde incisal inferior; este comportamiento del labio inferior ha sido explicado por el contacto de éste con los incisivos superiores que impiden un mayor desplazamiento del primero hacia atrás.4,5,10

La diferencia de lo encontrado por nosotros tiene 2 posibles causas, la primera de ellas referente a las dificultades para establecer radiográficamente la unión mucocutánea, punto escogido para medir la proyección del labio, que pudo condu cirnos a errores de medición; la segunda, que en el grupo de pacientes estudiados el valor medio de la retroposición fue moderado, por lo que la relación entre los incisivos superiores y el labio inferior no debió variar mucho, a pesar de lo cual la relación bilabial se normalizó, y no se produjo el empuje hacia adelante del segundo por el primero. Es muy probable que ambos factores hayan confluido para determinar este resultado. Al correlacionar los cambios del labio inferior con los del pogonion encontramos una relación de 1:1,14, lo que se deriva de lo anteriormen te expuesto y del hecho de que el movi miento rotacional de la mandíbula en el plano vertical, del que hablamos al inicio de este análisis, permite una mayor retroposición del punto incisivo que del pogonion, de ahí que el coeficiente de correlación lineal entre ambos sea bajo.

En cuanto a la prominencia del mentón blando, correlacionado con el punto incisivo y el pogonion, hallamos una relación moderada de 1:0,83 con el primero de ellos, producto del movimiento secundario que hemos citado, por lo que el coeficiente de correlación entre ambos es también bajo.

Al compararla con la retroposición del pogonion encontramos una alta correspon dencia de 1:0,94 , lo que se traduce en el hecho de que por cada milímetro que se retroposiciona el tejido duro del mentón el blando lo hace en 0,94 mm y no como se pensó antiguamente que era de 1:1. Este hecho se debe a que parte del tejido blando del área submental o zonas adya centes se desplacen en sentido contrario al cuerpo mandibular, y se reacomoden en el área del mentón, lo que determina esta relación y la del punto B' con su contra parte ósea, como veremos más abajo. De esta alta relación se deriva un coeficiente de correlación lineal entre ambos, muy alto, de 0,93.

El grado en que el fondo del surco labiomental acompaña al punto B, es muy alto también, aunque no llega a ser absoluto, con una relación de 1:0,98 y un coeficiente de correlación lineal de 0,87. La alta correlación del punto B' y Pog' con sus correspondientes puntos óseos que hemos visto, está en correspondencia con los reportes internacionales más recien- tes.8-10

CONCLUSIONES

Mediante la corrección quirúrgica de esta anomalía maxilomandibular se logró la armonía de los tejidos blandos de la cara en los pacientes que integraron la muestra.

  1. El labio superior disminuyó significa tivamente su proyección anterior en 0,96 mm.
  2. El labio inferior se retropuso una media de 6,07 mm, mayor que el superior, lo que permitió la normaliza ción de la relación bilabial.
  3. Los puntos B' y Pog' se retroponen en forma significativa una media respec tiva de 5,78 y 5,04 mm, lo que permite una normalización del mentón blando en el perfil.
  4. El espesor del tejido blando del mentón no sufrió cambios significati vos.
  5. La relación entre los tercios faciales se mantuvo armoniosa antes y después de la operación.
  6. El labio superior aumentó su longitud una media de 1,14 mm y la exposi ción de los incisivos superiores disminuyó en 0,94 mm.
  7. El ángulo nasolabial aumentó muy significativamente en un valor medio 5,10 grados.
  8. Los cambios morfológicos del labio superior no dependen de la cuantía de la retroposición de la mandíbula.
  9. La relación de 1:1 con un coeficiente de correlación lineal de 0,85, obtenida entre las variaciones del labio inferior y el borde incisal inferior, difieren de los encontrados en la literatura.
  10. Hay una alta correspondencia entre la retroposición del mentón duro y blando, con una relación de 1:0,94 y un coeficiente de correlación lineal muy alto de 0,93.
  11. La relación entre los puntos B y B' es de 1:0,98 y un coeficiente de correla ción lineal de 0,87.

<1> Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Julio Trigo". Ciudad de La Habana.

<2> Especialista de I Grado en Ortodoncia. Hospital Clínicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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  6. Robinson SW. Soft tissue profile changes produced by reduction of mandibular prognathism. Angle Orthod 1972;42(3):219-29.
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  10. Lew KK: Evaluation of tissue profile following intraoral ramus osteotomy in chinese adults with mandibular prognathism. Int J Adult Orthodn Orthognath Surg 1990;5(3):89-97.
  11. Reychler H. The influence of prognathism surgery on the width and the length of the lower third of the face. J Maxillofac Surg 1980;8(2):95-8.

Dr. Luis E. Argüelles Clavero. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Julio Trigo". Calzada de Bejucal km 7 ½, Municipio Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana, Cuba.


Dr. Luis E. Argüelles Clavero<1> y Dra. Josefina Roselló Rosés<2>

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