Ortodoncia

Relación entre las maloclusiones y los desórdenes cráneomandibulares
Relationship between malocclusions and craniomandibular disorders


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RESUMEN

 La muestra se conformó con 200 estudiantes entre 12 y 15 años de edad a los que se les realizó un minucioso examen oclusal y se les registraron aspectos morfológicos y funcionales; se aplicó el test de Krogh, Paulsen para diagnosticar desórdenes craneomandibulares y se evaluó el nivel de ansiedad rasgo presente mediante el inventario de ansiedad rasgo estado infantil. Se analiza la asociación existente entre las maloclusiones morfológicas y funcionales con los desórdenes craneomandibulares y entre ellas, con el uso de los niveles de significación del 1 y el 0,1 %. Los resultados nos demuestran la necesidad de valorar los aspectos morfológicos de la oclusión en su contexto funcional, pues mediante la función es que estas alteraciones pueden producir signos y síntomas de disfunción. Las variables más asociadas con este síndrome fueron el contacto prematuro y sus consecuencias: deslizamientos anormales de relación céntrica a posición de máxima intercuspidación, la relación de molares y los contactos de caninos en PMI.

Palabras clave: TRASTORNOS CRANEOMANDIBULARES/etiología; OCLUSION DENTAL; MALOCLUSION.

INTRODUCCION

La significación de los factores oclusales en la causa de los desórdenes craneomandibulares (DCM) ha sido cuestionada en numerosos artículos recientes1-4 y también se han reportado hallazgos contradictorios con respecto a la posible relación existente entre los aspectos oclusales y los signos y sínto mas de DCM.

La idea de considerar a las maloclu siones morfológicas como factores causales primarios de los DCM se ha reemplazado por una teoría multifacto rial en la que desempeñan una impor tante función otros aspectos como los factores esqueléticos, los rasgos de la personalidad, el estrés, etcétera. Nishio ka y Montgomery2 opinan que las manifestaciones clínicas del síndrome de la articulación temporomandibular (ATM) son dinámicas, con períodos de exacerbación y de quiescencia, y que la hiperactividad muscular sería la causa de su aparición. Ellos consideran que el estrés se asocia con signos fisiológicos como alteraciones del ritmo cardíaco, respiratorio, aumento de la tensión arterial, etcétera y también al aumento de la tensión muscular.

Yemm3 combina las 2 teorías más aceptadas (maloclusiones y estrés) que conllevarían a una actividad muscular alterada. El estrés, al aumentar la tensión muscular, puede llegar a ocasio nar contractura de los grupos muscula res, que de no ser así, hubiese desarro llado patrones normales de evitación ante una discrepancia oclusal. Si la combinación de factores psicológicos y oclusales produce un abatimiento de la capacidad adaptativa del individuo, aparecerán los signos y síntomas de DCM. Como este fracaso depende de la adaptación del individuo y de la reac ción psicofisiológica ante las tensiones, prácticamente cualquier tipo de malo clusión puede desencadenar el síndrome de carácter grave, lo que depende de las características del individuo y de sus respuestas a períodos de tensión emo cional.

Nosotros creemos que esto es un factor muy importante que explicaría, al menos parcialmente, las discrepancias entre muchos estudios sobre la relación maloclusión-DCM; no sería la maloclu sión en sí, sino cómo se "vive" esa maloclusión, lo que daría origen a la aparición de la sintomatología en cada caso. Con esto no se descarta que existan ciertos tipos de maloclusiones, como la mordida abierta, que por su gravedad originen el síndrome en casi todos los que la padecen.1 Sería enton ces la capacidad adaptativa del individuo lo más importante para padecer o no de DCM, pero esta adaptación sería no sólo morfológica, sino también funcio nal, por medio de la abundante y constante información aferente que recibe el sistema nervioso central para regular la actividad muscular.

Aunque se han realizado numerosas investigaciones,4-8 todavía no se ha demostrado una correlación definitiva entre el tipo o la severidad de la maloclusión y los DCM, y una explica ción lógica puede ser la capacidad de adaptación del individuo a dichas maloclusiones. Existen opiniones muy opuestas y mientras algunos autores centran su atención en las maloclusiones morfológicas (malrelaciones dentarias o de las bases esqueléticas), otros estu dian, además, las maloclusiones funcio nales y con respecto a éstas parece existir más acuerdo.

Debe comprenderse que existe un ordenamiento fisiopatológico en el que las maloclusiones morfológicas producen maloclusiones funcionales y éstas, en combinación con el estrés, llevan a los DCM. O sea, las alteraciones morfológi cas se analizan estáticamente y por lo tanto, el efecto de ellas sobre el sistema será por medio de la función, por lo que pueden existir maloclusiones morfológi cas marcadas que no desencadenen maloclusiones funcionales (interferencias oclusales) y no aparezca el síndrome, o incluso en presencia de interferencias oclusales no llegar a producir disfunción por no asociarse con estados emociona les elevados y no abatir la resistencia del individuo, que en determinado momen to de su vida puede doblegarse y dar lugar a los DCM.

Si la malrelación dentaria no es muy grave, se puede lograr la armonía oclusal al establecer los mecanismos funcionales adaptativos mínimos necesa rios para la musculatura. Por otra parte, pueden presentarse estados emocionales alterados que no lleguen a desencadenar síntomas de disfunción, debido a que el individuo no tiene discrepancias oclusa les morfológicas ni funcionales que en combinación con el estrés, sobrepasen la resistencia de éste.

Podríamos preguntarnos entonces ¿Cuáles son más importantes: los factores oclusales o los psíquicos? Se puede pensar por qué los oclusales si existen individuos con marcadas malo clusiones que nunca desarrollan DCM, y esto es cierto, pero también se en cuentran personas con niveles altos de estrés que nunca llegan a padecer el síndrome. Por ello creemos que la combinación de los factores oclusales y psicológicos, al sobrepasar la capacidad adaptativa del individuo ofrecen una explicación más lógica a estas alteracio nes. Si el sistema estomatognático forma parte del organismo como un todo, es necesario considerar las alteraciones sistémicas que puedan presentarse e influir, ya sea favorable o desfavorable mente, sobre su función adecuada (enfermedades artríticas, alteraciones endocrinas, enfermedades profesio- nales, traumatismos, etcétera).

En este trabajo tratamos de anali- zar la relación existente entre una serie de variables oclusales morfológicas con las funcionales y con la presencia de los DCM.

MATERIAL Y METODO

La muestra consistió en 200 adoles centes entre 12 y 15 años de edad del municipio de Santa Clara.

El examen clínico lo realizó el mismo investigador y además de los datos generales y las variables oclusales (morfológicas y funcionales) se les aplicó el test de Krogh-Paulsen9 (K-P) para diagnosticar disfunción y para medir los niveles de ansiedad se utilizó el inventario de ansiedad rasgo estado infantil (IDAREN).10 Este test psicomé trico recoge los valores individuales para la ansiedad rasgo (AR) y la ansiedad estado (AE). Es conocido que los DCM son alteraciones relativamente crónicas que surgen por el efecto prolongado de determinados factores, como los psicoló gicos, y es por ello que sólo analizamos la influencia de la ansiedad como rasgo de la personalidad, que podrá estar más asociada con la aparición de estas alteraciones que la ansiedad como un estado transitorio.

En cuanto al método estadístico se utilizó un análisis multivariado para determinar las variables más importan tes en la caracterización de la disfunción y se estudió la correlación existente entre todos los pares de variables. Se conformó la matriz de correlaciones y el test de Bartlet demuestra que existen suficientes correlaciones marcadas, por lo que se utilizan los niveles de significa ción del 1 y del 0,1 %.

RESULTADOS

El estudio multivariado nos permite ver las correlaciones más marcadas entre las variables recopiladas (tabla). Las 2 primeras columnas tienen un identificador para cada variable y su nombre, y en el encabezamiento por filas aparecen de nuevo estas variables caracterizadas por su identificador (X1, X2...) con el objetivo de formar una matriz de correlaciones. En el contenido del anexo, en lugar de anotar los coefi cientes de correlación, que lo cargarían de números, marcamos simplemente aquéllas que son significativas al 1 % con un asterisco, y con 2 las que lo son al 0,1 %. Así resulta una matriz cuadra da de significación que es, además, simétrica. En la diagonal principal nunca hay asteriscos, pues cada variable tiene un coeficiente de correlación igual a 1 con ella misma.

Así quedan establecidas las siguien tes correlaciones muy marcadas, y se descartan en el comentario algunas cuya relación se debe al azar:

EDAD

A medida que el individuo tiene mayor edad son más frecuentes las extracciones dentarias y disminuye la convexidad de la curva de Spee. Esta disminución de la convexidad de la curva de Spee debe ser el resultado de la instauración definitiva de un plano oclusal, al asentarse sobre los maxilares la dentición permanente, y puede tam- bién ayudar a explicar la disminución del perímetro del arco que ocurre con la edad.

SEXO

El sexo está asociado al 1 % con la ansiedad rasgo, y al igual que Lorenzo

obtuvimos que en el sexo femenino la puntuación de la AR es significativa mente mayor que en el masculino; puntuación media del IDAREN en hembras de 36,8 contra 34,3 en varones. (Lorenzo Ruíz A. Validación del inventa rio de ansiedad rasgo estado infantil [IDAREN] en una muestra de adoles centes cubanos. Resultados preliminares. Conferencia internacional de psicología de la salud 92. Ciudad de La Habana, 1992).

TRATAMIENTO ORTODONTICO

El tratamiento estuvo asociado al 0,1 % con las extracciones dentarias, con las irregularidades de la curva de Spee y con el sobrepase de incisivos. En los individuos con tratamiento anterior fue más frecuente la ausencia de dientes por su extracción como parte del trata miento. Las exodoncias determinan la introducción de irregularidades de la curva de Spee que también fueron más frecuentes en adolescentes tratados. Por su parte, el sobrepase incisivo fue mayor en los casos tratados, 3,30 mm como media vs 2,45 mm en individuos sin tratamiento previo.

EXTRACCIONES DENTARIAS

Esta variable, además de estar correlacionada con la edad, con el tratamiento ortodóntico y con las irregu laridades de la curva de Spee al nivel del 0,1 %, lo está también, pero al 1 % con el sobrepase incisivo, de manera en que los pacientes con extracciones, éste tenía tendencia a ser mayor.

RELACION DE MOLARES

Las relaciones morfológicas en sentido anteroposterior de los primeros molares permanentes están correlaciona das al 0,1 %, los de un lado con los del otro, y ya en el orden del 1 % con las interferencias en lateralidad en lado de trabajo (LT) y con la disfunción, o sea, la no presencia de neutro en los molares se asoció con un incremento en la aparición de tales interferencias y de disfunción.

RELACION DE CANINOS

Al igual que en los molares, la relación de caninos de cada lado está fuertemente asociada con la de la otra hemiarcada y con el resalte de incisivos. Se demostró que este resalte aumenta a medida que la relación de caninos pasa de mesio(M) a neutro(N) y a disto(D) de la siguiente forma:

M N D

Lado derecho 2,12 3,25 4,22

Lado izquierdo 1,68 3,10 4,25

RESALTE INCISIVO Y CANINO

(DERECHO E IZQUIERDO)

El resalte de los incisivos y de los caninos mostraron ciertas similitudes en nuestra muestra, por lo que los analiza mos juntos para una mejor comprensión de sus correlaciones.

Tanto en los incisivos como en los caninos, el aumento del resalte se asoció con una disminución en la presencia de contactos en posición de máxima cuspidación (PM). Sin embargo, la correlación del resalte con el sobrepase fue positiva, o sea, a más resalte más sobrepase. Aunque no aparece en la matriz de correlaciones por no ser de niveles tan significativos como los usados, debe destacarse que existe una interesante relación entre el resalte y las interferencias oclusales en los diferentes movimientos mandibulares. En protru sión, el aumento del resalte se acompa ña de una mayor frecuencia de interfe rencias en el área anterior (AA) y en el área posterior (AP), lo cual era espera do y resulta lógico; pero esto no ocurre en lateralidad, o sea, al aumentar el resalte canino disminuyen las interferen cias laterales en el lado de trabajo (LT) y en el lado de balanceo (LB), y llega incluso a ser significativa al nivel del 1 %, la asociación en el lado derecho en LB. Esto no era lo esperado, pero se explica porque en el caso de los caninos, la asociación entre resalte y sobrepase es mucho más fuerte (casi el doble) que en los incisivos y si al aumentar el resalte, uno de los componentes de la guía canina, también aumenta el sobre pase, dentro de rangos funcionales, se hace mayor la parte activa de la cara palatina de los caninos y se sigue produciendo la desoclusión posterior.

Aunque no significativo al 1 %, el aumento del resalte se asoció con un incremento de la disfunción, y esta asociación es más marcada en el caso de los incisivos por lo anteriormente explicado.

IRREGULARIDADES DE LA CURVA DE SPEE

Aparecieron asociadas positivamen te con el tratamiento ortodóntico y con las extracciones dentarias, como se explicó al inicio. También estuvo corre lacionada al 0,1 % con el sobrepase incisivo, a más irregularidades más sobrepase incisivo, sin embargo, es curioso que ambas variables se relacio nan de forma inversa con la disfunción, o sea, ésta es más frecuente a medida que aparecen más irregularidades en la curva de Spee y menos frecuente al aumentar el sobrepase incisivo. De aquí se puede concluir que el sobrepase incisivo actúa como un factor oclusal protector del riesgo de las irregularida des de la curva de Spee de producir disfunción.

CONVEXIDAD DE LA CURVA DE SPEE

Además de disminuir con la edad, el aumento de su convexidad se asoció con un aumento del sobrepase incisivo.

Como hemos observado, los aspectos referentes a la curva de Spee estuvieron más asocia dos con los aspectos de la guía incisiva y con los problemas funcionales en protrusión, que con los aspectos de la guía canina y con los problemas funcionales en lateralidad, aunque la importancia de esta curva no se limita a la protru sión, y es imprescindible su análisis y consideración al planificar la función lateral que nuestros casos poseen o que les crearemos con el tratamiento.

SOBREPASE INCISIVO

Ya ha sido analizada su relación con otras variables como el tratamiento ortodóntico, las extracciones dentarias, las irregularidades de la curva de Spee y su convexidad, y con el resalte de incisivos y caninos. También resultó asociada con los contactos de incisivos y caninos en PMI, a mayor sobrepase eran más frecuentes los contactos.

El aumento del sobrepase se asoció con una disminución de las interferen cias protrusivas en AP, pero aunque no al nivel del 1 %, aumentan las interfe rencias protrusivas en AA. Esta asocia ción, un poco contradictoria se entiende, pues al aumentar la distancia que deben recorrer los incisivos inferiores sobre las caras palatinas de los superiores y al considerar las irregularidades morfo- lógicas de estas superficies por la presencia de las crestas marginales, hay más probabilidades de que aparezcan desajustes en este acople.

SOBREPASE DE CANINOS

Al igual que en los incisivos, un aumento del sobrepase canino incre menta las posibilidades de contactos de estos dientes en PMI y a su vez, dismi nuye la frecuencia de aparición de interferencias oclusales en LT y LB.

Esta variable, el sobrepase, es una de las más correlacionadas con otras variables morfológicas y funcionales, y no lo está directamente con la disfunción, lo cual puede explicarse porque el sobrepase, aunque de marca da importancia para la funcio nalidad de la oclusión, es uno de los aspectos morfológicos de la guía anterior, él, junto al resalte, forma estos declives guías y por lo tanto las distintas combinaciones de ellos en interacción con los demás aspectos morfológicos son los que determinan su influencia sobre la función mandibular.

CONTACO DE INCISIVOS EN PMI

Su presencia es mayor a medida que aumenta el sobrepase y/o disminuye el resalte. Las interferencias protrusivas disminuyen al haber contacto, tanto en AA como en AP, aunque en este último en un nivel de significación superior al 1 %.

CONTACTO DE CANINOS EN PMI

A más contactos menos posibilida des de aparición de interferencias en excursiones laterales del lado respectivo y especialmente en LT. Esta variable también estuvo asociada con la disfun ción de manera inversa y en el orden del 1 %.

Se nota la estrecha y significati va relación existente entre los resaltes, sobrepases y contactos enPMI, que son los elementos morfológicos principales que conforman la llamada guía anterior. Era de esperar la función determinante y la correlación significativa exis- tente entre los contactos en PMI y la disfunción, la ausencia del contacto implica obliga- toriamente la aparición de las interferencias oclusales, pues los dientes guía no pueden cumplir su función desde el co mienzo del movimiento, o sea, no se produce una desoclusión posterior inmediata que es uno de los principios básicos de la oclusión mutuamente protegi da.11,12 Debe aclararse que la presencia del contacto, aunque constituye el primer requeri miento de una guía anterior correcta,13,14 la no presencia de interferencias oclusales depen de de la relación adecuada y funcional entre resaltes y so- brepases.

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR (MCP)

Estuvo asociada con la ausencia de la curva de Wilson en el orden del 0,1 % y positivamente, o sea, a más ausencia de curva de Wilson más fre cuente la MCP, lo cual resulta lógico. Se destaca que las MCP unilaterales resultaron más dañinas por estar más asociadas con la DTM que las MCP bilaterales y esto puede explicarse porque las posiciones asimétricas de los molares en la hemiarcadas superiores o inferiores (MCP unilateral) predisponen más a las deflexiones oclusales que la ubicación, más o menos simétrica, que se presenta en las MCP bilaterales. Además, dentro de estas últimas, las MCP complejas, se asocian más con discrepancias volumétricas transversales de los maxilares y como están presentes desde el inicio de los procesos de crecimiento y desarrollo del aparato masticatorio, existe una mejor adapta ción funcional a éstas.

AUSENCIA DE LA CURVA DE WILSON

Esta variable se mostró asociada con la presencia de MCP, y es lógico, pues de la única forma que no lo estaría, sería en los casos en que la causa de la MCP sea esquelética, o sea, los molares están bien ubicados sobre sus bases, pero existe discrepancia transversal entre dichas bases y por lo tanto, el engranaje cuspídeo se invierte apareciendo la MCP (compleja). Por ello es tan importante analizar la curva de Wilson al realizar el diagnóstico diferencial de las MCP.

CONTACTO PREMATURO

Se asocia al 1 % con la ausencia de la curva de Wilson, y al 0,1 % con los deslizamientos anormales de relación céntrica (RC) a PMI (en sentido antero posterior y lateral) y con la disfunción.

DESLIZAMIENTO ANORMAL DE RC A PMI

Está dado por 2 variables, el deslizamiento anterior mayor de 1 mm y el deslizamiento lateral. Ambas están relacionadas positivamente entre ellas y como el deslizamiento lateral es una anomalía determinante de disfunción por el test de K-P, aparece muy fuerte mente correlacionada con este diag- nóstico.

Merece destacarse que el deslizamiento anormal de RC a PMI fue la variable más signifi cativamente asociada con la disfunción seguida del contacto prematuro, lo que coincide con los resultados de varios investi gadores.15-18

INTERFERENCIAS OCLUSALES

Ya las asociaciones de las interfe rencias oclusales han sido analizadas. A modo de resumen, estuvieron asociadas con el contacto en PMI, con el resalte y con el sobrepase de incisivos y caninos (guía anterior). En el caso de las inter ferencias protrusivas, esta asociación es más fuerte con la guía incisiva y en las interferencias laterales, con la guía canina del lado respectivo.

DISFUNCION

En definitiva, la disfunción aparece muy fuertemente correlacionada con el contacto prematuro, con el deslizamien to anormal de RC a PMI y en particular al que presenta un componente lateral, y ya al nivel de significación del 1 % con los contactos de caninos en PMI y con la relación de molares, especialmen te la del lado derecho.

CONCLUSIONES

Si leemos cuidadosamente el análisis de las variables MCP, ausencia de curva de Wilson, contacto prematuro y deslizamiento anormal de RC a PMI, se puede deducir que existe una interre lación causal entre ellas.

La MCP se produce cuando uno o varios molares presentan una inclinación inadecuada, ya sea los molares superio res hacia lingual o los inferiores hacia vestibular, lo que determina que no exista curva de Wilson. Esta inversión del engranaje cuspídeo en sentido vestíbulo- -lingual provoca una pérdida de la relación cúspide-fosa adecuada y por tanto es más frecuente la presencia de contactos prematuros durante el cierre mandibular y a su vez estos contactos entre superficies inclinadas producen un movimiento de acomodación oclusal para llegar a la PMI, pero a expensas de un desplazamiento de la mandíbula, por lo que uno o ambos cóndilos son saca dos de su correcta alineación cóndilo- discofosa glenoidea (RC), lo que predispone la aparición de síntomas articulares (dolor, ruidos, trabas, etcéte ra). Como la malposición dentaria principal es en sentido transversal, difícilmente se producirán contactos simétricos que determinen un movi miento sagital puro de RC a PMI, casi siempre existirá un componente lateral, y por ello la asociación del contacto prematuro con el deslizamiento lateral es más marcada que con el sagital, casi el doble (0,7272 > 0,4464).

El hecho de que las MCP unilatera les fueran más lesivas funcionalmente que las bilaterales, nos demuestra que la severidad de la maloclusión desde el punto de vista morfológico no es determinante para la función, o sea, la maloclusión morfológica que nunca provoque maloclusiones funcionales no producirá signos y síntomas de DCM, pues el individuo se ha adaptado a vivir con ella.

Este análisis nos demuestra el ordenamiento fisiopatológico: maloclu sión morfológica ® maloclusión funcio nal ® disfunción, comentado en la introducción a este trabajo.

El error no está en considerar las maloclusiones morfológicas, de hecho el conjunto de todas ellas determina la presencia o no de maloclusiones funcio nales, pero debe quedar claro que no necesariamente una maloclusión estática producirá maloclusión funcional y disfunción y que una maloclusión dinámica (funcional) no siempre llevará a la disfunción, pues es necesario que existan determinados estados de tensión emocional para que ambos factores se combinen y produzcan un abatimiento del nivel de tolerancia del individuo y así llegar a la enfermedad. En caso de no sobrepasar el umbral de tolerancia fisiológico, estas discrepancias nunca llegarán a ser dañinas para el individuo.

<1> Especialista de I Grado en Ortodoncia. Hospital Clinicoquirúrgico Docente de Santa Clara. Villa Clara.

<2> Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Centro de Estudios de Informática. Universidad Central de Las Villas.

<3> Especialista de II Grado en Ortodoncia. Facultad de Estomatología. Instituto de Ciencias Médicas de Villa Clara.

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Dr. Rolando Castillo Hernández. Apartado Postal No. 2, Camajuaní, Villa Clara.


Dr. Rolando Castillo Hernández,<1> Dr. Ricardo Grau Abalo<2> y Dr. Francisco Caravia Martín<3>

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