Ortodoncia

Asociación de las variables oclusales y la ansiedad con la disfunción temporomandibular
Association of occlusal variables and anxiety with temporomandibular disfunction


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RESUMEN

Se examinaron 200 adolescentes entre 12 y 15 años de edad, y se registraron los datos generales, las variables oclusales morfológicas y funcionales, los signos y síntomas de disfunción temporo- mandibular según el test de Krogh-Paulsen y los niveles de ansiedad, rasgo medido por el IDAREN. Mediante un análisis discriminante pudimos establecer el orden de importancia de las variables con respecto a la disfunción y a cada uno de sus signos y síntomas. Las variables que más se destacaron fueron las discrepancias entre la relación céntrica y la posición de máxima intercuspidación, las interferencias oclusales en los movimientos mandibulares y los aspectos de la guía anterior. Resultaron interesantes la asociación entre la ansiedad rasgo y la sensibilidad muscular y articular a la palpación, entre las extracciones dentarias y los síntomas articulares (dolor y ruidos), y entre las relación de molares con la mayoría de los signos y síntomas.

Palabras clave: SINDROME DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBU LAR/epidemiología; OCLUSION DENTAL; ANSIEDAD.

INTRODUCCION

Varios estudios epidemiológicos sobre la disfunción temporomandibular (DTM) han sido realizados en las 2 últimas décadas y un esfuerzo notable se ha hecho por esclarecer su causa. De forma general, se acepta la idea de que el origen de los disturbios funcionales del sistema estoma tognático es multifactorial, pero a pesar de que tanto en niños como en adultos la prevalencia de DTM ha sido alta, no se ha evidenciado un factor causal predominante.

Uno de los factores discutidos son las maloclusiones funcionales (interferencias oclusales), consideradas de gran importan cia por Dawson 1 y Ramjford 2, mientras que otros autores como Rugh3 y Beaton4 le conceden más importancia a los factores psicológicos.

La correlación de las maloclusiones morfológicas y funcionales con DTM ha sido seriamente analizada por algunos investigadores, como Egermark-Eriksson 5 y Helm6 mediante estudios longitudinales, y sus resultados indican, en general, que los factores oclusales influyen de forma ligera en los desórdenes funcionales. Sin embargo, el hecho de que la mayoría de los pacientes con problemas disfuncionales pueden ser curados por ajuste oclusal, ha sido demostrado por varios autores, como Kerstein7,8, Oles 9 y Tosa.10 Además de esto, los reportes de Kess11 y del mismo Egermark-Eriksson12 indican que los pa- cientes tratados ortodónticamente, mues tran menos prevalencia de signos y síntomas de DTM, por lo que se puede inferir que los factores oclusales sí desempeñan cierta función en el origen de los desórdenes craneomandibulares.

Resulta difícil demostrar de forma concluyente la labor que realizan los factores oclusales en la aparición de DTM, y en este trabajo tratamos de profundizar un poco en este tema, al analizar la asociación existente entre la DTM y algunos de sus signos y síntomas, con un amplio conjunto de variables.

MATERIAL Y METODO

Doscientos adolescentes del muni- cipio Santa Clara, entre las edades de 12 y 15 años de edad participaron en la investi gación. Para registrar los datos se diseñó una encuesta mediante la cual se obtuvie ron: datos generales, aspectos morfológi cos y funcionales de la oclusión, ansiedad rasgo valorado por el IDAREN,13 trata miento ortodóntico previo y signos y síntomas de DTM según el test de Krogh- -Paulsen (K-P).14

Se realizó un análisis discriminante de la disfunción y de los indicadores de ésta a partir de la combinación lineal de las variables coleccionadas y sobre la base del coeficiente de correlación de cada variable con la función integral discriminante, determinamos el orden de importancia sucesiva de ellas hasta el nivel de signifi cación del 5 %.

RESULTADOS

En el análisis discriminante de la disfunción sobresale, en primer lugar, el efecto desencadenante del contacto prematuro y sus consecuencias (deslizamientos anormales de relación céntrica [RC] a posición de máxima intercuspida ción [PMI]; tanto en sentido anteroposte rior como lateral), y a continuación aparecen: la relación de molares, el contacto de caninos en PMI, las interferen cias a los distintos movimientos mandibu lares y el sobrepase canino, pero todas ellas serán comentadas al analizar su relación con los signos y síntomas de DTM, de forma independiente.

Posteriormente se hace un análisis discriminante, pero para cada uno de los aspectos del test de K-P, y se excluye la limitación en la apertura y la traba en apertura o cierre, que no se presentaron en ningún caso.

Ahora describiremos en orden decre ciente las variables asociadas con el nivel del 5 % y cada uno de los ítems del test de K-P y para facilitar su comprensión, al lado de cada variable se le colocará un signo que indique el sentido de la relación. Si el signo es positivo, significa que la variable y el síntoma se modifican en el mismo sentido y si es negativo, la varia ción ocurre en sentidos inversos; por ejemplo: la asociación del sobrepase de caninos con las irregularidades en apertura y cierre es negativa, o sea, a medida que aumenta el sobrepase canino es menos frecuente el signo, mientras que a más interferencias oclusales en el lado de balanceo más frecuente es la alteración, y por ello el signo de esta variable es positivo.

IRREGULARIDADES EN APERTURA Y CIERRE

  1. Sobrepase de caninos (-).
  2. Interferencias laterales en lado de balanceo (LB) (+).
  3. Contacto de caninos en FMI (-).
  4. Relación de molares (más N menos irregularidades).
  5. Mordida cruzada posterior (MCP) (+).
  6. Sobrepase incisivo (-).
  7. Interferencias laterales en lado de trabajo (LT) (+).
  8. Convexidad de la curva de Spee (-).
  9. Relación de caninos (más N menos irregularidades).
  10. Interferencias protrusivas en el área posterior (AP) (+).
  11. Resalte de caninos (-).

DOLOR MUSCULAR A LA PALPACION

  1. Contacto canino en PMI (-).
  2. Contacto prematuro (+).
  3. Desliz anormal de RC a PMI (sobre todo el lateral) (+).
  4. Interferencias laterales en LB (+).
  5. Sobrepase canino (-).
  6. Relación de molares (más N menos dolor).
  7. Interferencias protrusivas en AP (+).
  8. Interferencias laterales en LT (+).
  9. Contacto de incisivos en PMI (-).
  10. Sobrepase incisivo (-).
  11. Apiñamiento (+).
  12. Ansiedad rasgo (+).
  13. Irregularidad de la curva de Spee (+).

DOLOR EN LA ATM

  1. Interferencias laterales en LB (+).
  2. Contacto prematuro (+).
  3. Contacto de caninos en PMI (-).
  4. Deslizamiento anormal de RC a PMI (principalmente el lateral) (+).
  5. Interferencias protrusivas en AP (+).
  6. Interferencias laterales en LT (+).
  7. Sobrepase canino (-).
  8. Relación de molares (más N menos dolor).
  9. MCP (+).
  10. Sobrepase incisivo (-).
  11. Extracciones dentarias (+).
  12. Tratamiento ortodóntico (-).
  13. Ansiedad rasgo (+).

CHASQUIDO

  1. Irregularidad de la curva de Spee (+).
  2. Interferencias laterales en LB (+).
  3. Edad (+).
  4. Relación de molares (más N menos chasquido).
  5. Interferencias protrusivas en AP (+).
  6. Sobrepase canino (-).
  7. Deslizamiento lateral de RC a PMI (+).
  8. Convexidad de la curva de Spee (-).
  9. Resalte incisivo (+).
  10. Extracciones dentarias (+).

INESTABILIDAD ENTRE RC Y PMI

  1. Contacto prematuro (+).
  2. Deslizamiento anormal de RC a PMI (sobre todo el lateral) (+).
  3. Sobrepase canino (-).
  4. Interferencias laterales en LB (+).
  5. Sobrepase incisivo (-).
  6. Resalte canino (-).
  7. Relación de molares (más N menos inestabilidad).
  8. Apiñamiento (+).
  9. Contacto incisivo en PMI (-).
  10. Contacto canino en PMI (-).
  11. Interferencias protrusivas en AP (+).
  12. Interferencias laterales en LT (+).

POSICION DE RC A MAS DE 1 mm (SAGITALMENTE) DE PMI
DESLIZAMIENTO LATERAL DE RC A PMI

Estos 2 últimos aspectos del test de K-P estuvieron influidos positivamente y al nivel del 5 % por la presencia de contactos prematuros.

DISCUSION

Del análisis detallado de estas asocia ciones llegamos a las siguientes conclusio nes:

Tanto la presencia de disfunción como de todos los aspectos del test de K-P están influidos por el contacto prematuro y sus consecuencias, el deslizamiento anterior mayor que 1 mm y el deslizamiento lateral, principalmente este último, lo que justifica el criterio del autor del test de considerar esta variable como determinante en el diagnóstico de la disfunción. Esta asociación significativa entre las interfe rencias de RC a PMI, ha sido reportada frecuentemente por varios investigadores, como Ramjford,2 Pahkala15 y Barrios.16

Resulta indiscutible y debe resaltarse la función que realizan las interferencias oclusales en los movimientos mandibulares contactantes de las que sobresalen las del LB en lateralidad sobre las protrusivas en el AP, y ambas sobre las de lateralidad en LT. Las interferencias protrusivas en el área anterior (AA) no estuvieron asociadas con ninguno de los indicadores de disfun ción, al menos en el orden del 5 %.

El efecto desencadenante que desem peñan las interferencias oclusales en LB sobre la presencia de disfunción, se ha reportado por muchos otros autores como Pahkala,15 Barrios16 y Nishigawa17 pero no todos coinciden con tal afirmación; Minagi18 y Tipton19 con sus estudios, han sustentado la hipótesis de que ciertos tipos de contactos en balanceo pueden ser protectores de la ATM al disipar las fuerzas generadas en ese lado, que tienen una proporción de 2:1 respecto al lado de trabajo, y concluyen que lo importante no consiste en detectar estos contactos, sino en distinguir entre los que son favorables y los que no lo son.

Es curioso que aunque la ansiedad rasgo no estuvo asociada significativamen te con la disfunción en general, aparece asociada con 2 indicadores de tal diagnós tico: el dolor muscular y el dolor en la ATM a la palpación; que reflejan respues tas subjetivas, y está claro que existe una relación entre el estado emocional del paciente y el nivel de tolerancia del mismo ante un agente disturbante, y es el dolor la primera respuesta o señal de que existe alteración.

Al igual que para los contactos pre- maturos y sus consecuencias, en todos los indicadores del test aparecen variables integrantes de la guía anterior con un predominio de la guía canina sobre la guía incisiva. Así concluimos que la guía anterior es un factor determinante en la oclusión funcional y su malfuncionamiento desencadena frecuentemente disfunción, lo que coincide con los reportes de Kerstein ,7 Williamson,20 Hobo21 y Ehrlich.22

El dolor en la ATM y el chasquido, reflejan alteraciones en el funcionamiento de las articulaciones, y es notable la relación existente entre ellos y las extrac ciones dentarias, que a su vez estaban correlacionadas al 0,1 % con el tratamien to ortodóntico y las irregularidades de la curva de Spee. Por la tanto, al decidir la extracción de un diente como parte del tratamiento, debemos considerar que estamos introduciendo una modificación en el sistema masticatorio que puede influir a "largo plazo" en la función de la ATM, como último eslabón en la cadena del desarrollo fisiopatológico de la disfunción, y cuyas alteraciones muchas veces son irreversibles.

Al analizar el chasquido se observa que las variables referentes a la curva de Spee, pasan a ocupar posiciones de más importancia, e incluso las irregularidades llegan a ocupar el primer lugar. Por ello, en nuestros tratamientos debemos poner atención a esta curva de compensación sagital, evitar alterarla, y corregirla si ya está afectada. Así podremos disminuir la frecuencia de aparición del chasquido o disminuir su intensidad en caso de que ya esté presente.

En 5 de los 7 aspectos analizados (excluir la apertura limitada y la traba) se observa la relación de molares como una de las variables asociadas al 5 %. Por tanto, se puede inferir que esta relación morfológica realiza una importante labor en la correcta función del sistema estoma tognático, quizás dada por el estableci miento de un correcto engranaje cuspídeo entre los dientes antagonistas en una relación de 2 contra 1, lo que facilita la estabilidad oclusal por una mejor disipa ción de las fuerzas generadas en el cierre, además de permitir el escape de las cúspides durante las excursiones mandibu lares de una forma favorable. Otra posible explicación a la correlación significativa de la neutro con la no disfunción, puede ser la asociación generalmente menor de esta relación de molares con maloclusio nes morfológicas y funcionales, que como es sabido son importantes en cuanto a la aparición de este síndrome.

CONCLUSIONES

El análisis realizado nos permite concluir que los factores más asociados con la disfunción y con sus indicadores son:

  1. El contacto prematuro y sus conse cuencias (deslizamientos anormales de RC a PMI).
  2. Las interferencias oclusales a los movimientos mandibulares, principal mente las del lado que no trabaja.
  3. Los elementos de la guía anterior, donde sobresale el contacto en PMI.
  4. La relación de molares.

También se encontró la ansiedad rasgo asociado con el dolor muscular y articular al realizar la palpación.

Por otra parte, se observó una marcada relación entre las extracciones dentarias y las alteraciones en las ATM (dolor y ruidos).

<1> Especialista de I Grado en Ortodoncia. Hospital Clínicoquirúrgico Docente de Santa Clara.

<2> Doctor en Ciencias y Profesor Titular. Centro de Estudios de Informática. Universidad Central de Las Villas.

<3> Especialista de II Grado en Ortodoncia. Facultad de Estomatología. Instituto de Ciencias Médicas de Villa Clara.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Dr. Rolando Castillo Hernández. Apartado Postal No. 2, Camajuaní, Villa Clara, Cuba.


Hospital Clinicoquirúrgico Docente de Santa Clara


Dr. Rolando Castillo Hernández,<1> Dr. Ricardo Grau Abalo<2> y Dr. Francisco Caravia Martín<3>

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