General Respiración bucal: alteraciones dentomaxilofaciales asociada a trastornos Nasorespiratorios y Ortopédicos.

Autores: Dra. Clotilde Mora Pérez., Dr. Salamtu Habadi Ahmed., Dr. Juan J. Apolinaire Pennini, MSc. Raúl López Fernández *

Resumen

Palabras claves: Alteraciones dentomáxilofaciales; respirador bucal; alteraciones ortopédicas.

Abstract

Key words: dentomaxilofacial anomalies, buccal respirators, orthopedic dysfunctions.

INTRODUCION

El hombre nace condicionado para respirar por la nariz y alimentarse por la boca. ⁽¹⁾ Al romperse ese mecanismo fisiológico se afecta el crecimiento y desarrollo, no sólo facial, sino general^{. (1, 2,3)}

La fisiología respiratoria supone inspiración por vía nasal, esto es imprescindible para un buen desarrollo de las funciones orofaciales y por consiguiente un crecimiento esquelético armonioso. Lamentablemente no todos respiramos correctamente. ^(4,5)

Este hábito puede manifestarse en cualquier edad y sus repercusiones son más evidentes en el niño durante su desarrollo estando en dependencia de su continuidad, pero este hábito no solo trae consecuencias perniciosas en el complejo dentomaxilofacial como maloclusiones, gingivitis, trastornos en la articulación temporomandibular y predisposición a caries, sino que cuando se presenta en el lactante no puede ser amamantado durante largo tiempo, se interrumpe con frecuencia para respirar por la boca, se altera su nutrición, al no recibir las calorías necesarias para su desarrollo, lo mismo ocurre en etapas posteriores al comer con dificultades y no masticar bien los alimentos ⁽⁶⁾.

El organismo no conoce influencias o vías hacia una sola dirección sino que todas se relacionan interactivamente. ^(6,7)

Las anomalías dentomaxilofaciales (A.D.M.F) comprenden las alteraciones del crecimiento, desarrollo y fisiologismo de los componentes anatómicos que conforman el sistema estomatognático.

Los efectos a largo plazo de la respiración bucal en el macizo nasomaxilar son más complejos y de mayor alcance. Desde que se abre la boca, ésta desciende y pierde contacto con el maxilar, lo que influye en el crecimiento de éste; la tensión de los músculos varía lo que produce una serie de alteraciones de la función muscular que incide en la postura de la mandíbula y de la cadena postural del individuo. ^{(8, 9, 10,11)}

Las adenoides y amígdalas junto con el bazo, timo, ganglios, médula ósea y linfáticos de la mucosa intestinal conforman el tejido linfoideo del organismo, estas primeras representan un porciento muy bajo con relación a los 5 kilogramos del total de dicha masa linfática. Las adenoides y las amígdalas se sitúan en formas caprichosas, como guardianes en las dos puertas más comprometedoras que nuestros cuerpos abren al mundo externo (la vía respiratoria y digestiva); así ambas juntos con las amígdalas y los folículos linfáticos faríngeos posteriores constituyen el anillo de Wardeyer. Estas estructuras pueden verse en el embrión de 3 meses de vida; al nacer son pequeñas y a partir de los dos años comienzan a crecer hasta que se declinen a los 14 años; no siempre son meritorias de bienvenida por lo que al tornarse patológicas se debe proceder al tratamiento quirúrgico, puede ser la adenoidectomía, la amigdalectomía o la adenoamigdalectomía según estén afectadas, una, otra o ambas. ^(12,13)

El acto de levantar la cabeza, adoptando una posición de extensión, es un mecanismo inconsciente para aumentar la dimensión del flujo de aire bucal, mientras este levantamiento de la cabeza altera el tono muscular facial originando cambios morfológicos craneofaciales, también se presentan alteraciones posturales que pueden ser leves o severos tales como: cabeza inclinada para atrás, hombros inclinados para adelante (cifosis), pecho para adentro, abdomen para afuera (lordosis) y pie plano.^{(14,15,16,17)}

Basándonos en la hipótesis de que las enfermedades comienzan de arriba hacia abajo o viceversa, y que la respiración bucal produce un desequilibrio muscular acompañado de descarga, puede ser transmitido a la columna vertebral produciendo escoliosis, cifosis, etc., y continuar hacia los miembros inferiores para terminar en los pies. Al no hablar de una buena descarga sobre la fuerza en el pie se pueden producir alteraciones ligamentosas que llevan a un pie plano. ⁽¹⁵⁾

Los ortodoncistas tenemos una gran responsabilidad, no solo con la corrección morfológica maxilar y dentoalveolar; sino también, en la detección de las causas de la alteración con el fin de eliminarlas lo más temprano posible y poder restablecer y/o mantener un equilibrio morfofuncional estable. ^{(18, 19)}

Teniendo en cuenta todo lo dicho anteriormente nos sentimos motivados a realizar este trabajo planteando la siguiente interrogante:

¿Contribuye al diagnóstico integral de los pacientes portadores de respiración bucal con maloclusión de clase II de Angle la motivación inicial de la necesidad imperiosa de un equipo multidisciplinario integrado por las especialidades de Ortodoncia, O.R.L, y Ortopedia con el fin de propiciar el bienestar de nuestros niños, de forma particular, y de la humanidad, en sentido general?;

El objetivo de este estudio es caracterizar las maloclusiones de Clase II de Angle de los respiradores bucales entre las edades de 5 a 11 años y diferente sexo de la escuela primaria Guerrillero Heroico perteneciente al área II de salud del municipio de Cienfuegos y su asociación con los trastornos naso respiratorio y ortopédico. Hemos determinado en estos niños las alteraciones nasorespiratorias. Y establecer las anomalías dento, máxilo, faciales (ADMF) predominantes y su relación con las alteraciones naso respiratorias, ortopédicas como cifosis, escoliosis y pie plano junto con los tipos de dentición temporal, mixta y permanente así como con los hábitos deformantes.

MATERIAL Y METODO

Es un estudio con diseño, dentro de los observacionales, descriptivo correlacional.

Se estudiaron los niños de la matricula total (833) de pre-escolar a 6to grado de la escuela primaria Guerrillero Heroico, entre las edades de 5 a 11 años. Los niños fueron chequeados en la propia institución a partir de la observación clínica con luz natural, espejo plano y sentado de frente.

Del total de dichos niños se estudiaron todos aquellos que eran respiradores bucales con maloclusión clase II de Angle (60 niños). En este trabajo no se realizó muestreo.

Fueron incluidos los: pacientes respiradores bucales, con maloclusión de clase II de Angle y edades entre 5 y 11 años siempre que los padres o tutor lo permitieron.

Se excluyeron los niños que padecen de asma, sicklemia, cardiópatas y epilépticos.

Técnicas y procedimientos:

Se observó mediante el examen facial si el niño respiraba con la boca abierta, además de preguntarle a la maestra(o) si en el aula se mantenía algún niño con la boca abierta permanentemente, y por la observación directa en cada niño de las características del cuadro clínico de este hábito. En cuanto a la maloclusión de clase II de Angle se escogieron aquellos niños donde al estar las arcada en oclusión, la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por delante de la fosa central del primer molar inferior, en caso de la dentición mixta y permanente, mientras que en los niños con dentición temporal solo se escogieron a los que presentaban el escalón distal exagerado (más de medio unidad) ya que es el de mayor posibilidad a la conducción del establecimiento de una maloclusión de clase II de Angle. Los niños estudiados fueron vistos por un especialista en ortopedia para diagnosticar la presencia de las siguientes alteraciones: cifosis, escoliosis y pie plano y por un especialista en ORL para el diagnostico de hipertrofia de amígdalas, adenoiditis, desviación septal, pólipo nasal y operados de adenoides.

En la consulta de ortodoncia de la Clínica de Especialidades se realizó:

Examen físico bucal para detectar la incompetencia bilabial y las ADMF. Toma de impresión superior e inferior con alginato, para modelos de estudio, en los niños con dentición mixta y permanente siempre que estén presentes los 4 incisivos inferiores. A los que tenían dentición temporal o que no presentaban los 4 incisivos inferiores se midieron directamente en boca.

En dichos modelos o en las mediciones en boca se determinó la presencia de anomalías de la oclusión como: micrognatismo transversal a través del índice de Mayoral para la dentición permanente y el índice de Bogue para la dentición temporal y mixta.

Las mediciones fueron realizadas mediante la utilización de un Pie de Rey previamente calibrado.

Se recogió el consentimiento informado de los padres o tutores de todos los niños estudiados

Se obtuvo el estadígrafo Chi cuadrado con una precisión del 95 % donde p = 0,05.

Con la intención de valorar cuales de las alteraciones nasorespiratorias y ortopédicas estaban en relación más fuerte con las anomalías dentomáxilofaciales (ADMF) se decidió aplicar una prueba de correlación logística con una variable que condicionara a las demás por ser un estudio no comparativo. Para esto se creo una variable con la suma del puntaje de cada una de las otras variables del estudio, siendo 1 cuando existía la afección y 0 si esta no estaba presente. Esto se hizo con 11 variables cuya sumatoria, por lo tanto, iba desde 0 a 11 puntos.

Se realizó el punto de corte en el 5 denominando "muy afectado o afectado" si estaba por encima o igual o menos de esta cifra; esta variable de nueva creación se consideró como dependiente siendo dicotómica y cualitativa nominal. Se aplicó la regresión logística utilizándose el método "adelante Wald". Para cada una de las variables que se incluyen en el modelo se calculó el coeficiente ß, error típico de ß, estadístico de Wald, grados de libertad, nivel de significación del estadístico de Wald y razón de las ventajas (Odds Ratio, OR) del exponencial ß.

DISCUSIÓN

Se observo que a medida que aumenta la edad hay más posibilidad de establecerse la respiración bucal con la maloclusión de clase II de Angle, ya que la edad que más predominó fue 11 años con un 35,0% y la menos afectada fue 5 años con 6,7%. En relación al sexo fue el femenino el más afectado con un 63,3%

Coincide con nuestro estudio un trabajo sobre hábito de respiración bucal en niños realizado por los autores Barrios, Puente, Coto, Rodríguez y Duque ⁽¹⁾ donde se encontró el predominio del sexo femenino y el aumento de este hábito con la edad. También en investigaciones realizadas por Rosell y Acevedo (Fondo bibliográfico Clínica estomatológica de especialidades, Cienfuegos, 2005)

Las alteraciones nasorespiratorias se incremento a medida que esta es mayor. La afección nasorespiratoria que predominó fue la adenoiditis con 27 y el pólipo nasal con solamente 7 casos.

La hipertrofia de amígdalas se elevó con la edad, se presentó mayormente en los 9 años con el 42,8%, mientras que en los 6 y 8 años sus valores son mínimos con 20,0%.

Respecto a la adenoiditis que fue la patología que predominó dentro de las alteraciones nasorespiratorias podemos observar como en la edad de 9 años su valor alcanzó un 71,4%, seguida de las edades de 10 y 5 años con un 50,0% en ambos casos.

Un estudio realizado sobre maloclusiones y respiración bucal por Martínez ⁽¹⁰⁾ encontró altos porcentajes de pacientes que padecían Adenoiditis e Hipertrofia de las amígdalas.

Bluestone, señaló que la obstrucción de la vía de aire superior puede ser causada por Hipertrofia de las amígdalas y/o adenoiditis. No obstante cree que falta por demostrarse los efectos de la obstrucción respiratoria en el desarrollo facial y oclusal. ^(2,20)

Con la desviación septal ocurre algo distinto a todas las alteraciones ya que predominó la edad de 6 años con un 40,0%. Al analizar los pólipos nasales observamos que se incrementaron con la edad, predominando la de 10 años con el 27,8% y en los operados de adenoides se observó igual situación alcanzando un valor de 22,2%.

Las alteraciones nasorespiratorias según el sexo muestran que las Hipertrofia de las amígdalas y las adenoiditas predominaron en las hembras, el resto de las alteraciones no tiene diferencias por sexo, ni importancia clínica, ni significativas desde el punto de vista de la estadístico (p= 0.95), salvo en la desviación septal donde predominó ligeramente el sexo masculino.

Encontramos resultados similares en otros trabajos como el realizado a 49 niños de 7 a 12 años de edad en Kuanas ⁽²¹⁾, en la India donde se examinaron 4590 niños ⁽²²⁾

Del total de niños 3 de ellos presentan dentición temporal. En esta dentición la A.D.M.F. que más predominó fue la incompetencia bilabial con el 100%, seguida por el micrognatismo transversal con un 66,7%. A pesar de que pocas investigaciones arrojan resultados significativos en este tipo de dentición, pensamos que es importante el diagnóstico temprano de las A.D.M.F ya que al no ser tratadas precozmente perdurarán durante el periodo de dentición mixta y permanente y es posible su agravamiento.

Coinciden con nuestros resultados el trabajos realizado en Brasil sobre la presencia del sobrepase aumentado y su asociación con las enfermedades respiratorias en 112 niños de 4-6 años ⁽¹⁹⁾, y otro realizado en 1999 donde se estudiaron 29 niños de 4 años de edad con mordida cruzada posterior donde se obtuvo una alta frecuencia de respiración bucal, obstáculos respiratorios y ronquidos^{. (23).}Presentando dentición mixta encontramos 28 niños, en este tipo de dentición la A.D.M.F que más predominó fue la incompetencia bilabial ya que afectó el 100%, coincidiendo con estudios realizados por Parra, Mondragón y sus colaboradores ^(8,24); en segundo lugar con el 96,4 % está el micrognatismo transversal según Mayoral, luego el resalte aumentado y la vestibuloversión con el 85,8% y en cuarto lugar el sobrepase aumentado con un 82,1%.

En la Argentina en un estudio sobre el respirador bucal y su relación con las maloclusiones dentales en niños de 5-12 años con patología respiratoria⁽²⁵⁾ coincide con estos resultados.

Con dentición permanente hubo 29 niños en los que la A.D.M.F que predominó fue la incompetencia bilabial que afectó al 96,6%, seguida por el apiñamiento, la vestibuloversión y el resalte aumentado que afectaron al 86,2% y les continua el micrognatismo transversal y el sobrepase aumentado que afectaron al 72,4%. Aquí coinciden con nuestro estudio Montiel⁽²⁶⁾, Proffit⁽²⁾, Soh⁽²⁷⁾ y Fernández. ⁽²⁸⁾

Se plantea sobre la frecuencia de las A.D.M.F en la dentición permanente y sobre todo en los pacientes respiradores bucales con maloclusiones de clase II de Angle

Los hábitos deformantes en los respiradores bucales fueron la succión digital, 13,3% y la deglución atípica que predomina con el 30,0% sin embargo Miranda ⁽²⁹⁾ y Montiel ⁽²⁶⁾ encontraron en su estudio altos porcentajes en otros hábitos deformantes.

Aquí es válido resaltar que la presencia de cualquier hábito deformante es clínicamente significativa , por lo que indica la presencia de una base psicológica que requiere de la vinculación del Ortodoncista y el Psicólogo para resolver primero las causas del hábito y luego las anomalías que pudieran presentar estos niños.

Tabla 1: Relación de las ADMF y las alteraciones nasorespiratorias.

Fuente: Modelo de encuesta

En la tabla numero 1 apreciamos el comportamiento de las ADMF respecto a las alteraciones nasorespiratorias. En el apiñamiento, la vestibuloversión, el sobrepase, el resalte aumentado, el micrognatismo transversal, el macrognatismo transversal y la incompetencia bilabial la alteración nasorespiratoria más frecuente fue la adenoiditis seguida de la Hipertrofia de las amígdalas, excepto en el macrognatismo transversal que a continuación de la adenoiditis se encuentran la desviación septal y los pólipos con valores iguales. Sin embargo en la adaquia la alteración nasorespiratoria que predominó fue la Hipertrofia de las amígdalas con un 30,8%, seguida por la adenoiditis y la desviación septal con valores similares de 23,1%. En 1907, Angle describiendo el grado I de la clase II de maloclusión manifestaba, "Esta forma de maloclusión se acompaña siempre y al menos en estadíos tempranos, agravada, sino causada, por la respiración bucal debido a alguna forma de obstrucción nasal".

En la bibliografía la mayoría de las investigaciones arrojan como resultado asociación entre las afecciones respiratorias y las maloclusiones en general. En Chile la tercera patología odontológica prevalente son las A.D.M.F y la causa de su aparición se debe a múltiples factores entre los cuales se destacan las afecciones nasorespiratorias ⁽³⁰⁾, en el norte de Italia se estudiaron 450 niños estableciéndose relación positiva entre ambas ⁽³¹⁾ revistas brasileñas hablan de la relación de la adenoiditis con alteraciones morfológicas del complejo craneofacial ⁽³²⁾ y su asociación con los problemas respiratorios, los cuales inducen a la respiración bucal pudiendo ocasionar maloclusión ⁽³³⁾. Aunque hay mucha literatura sobre la posible asociación entre el método de respiración y la forma facial de oclusión, la evidencia a veces no es clara porque pudieran presentarse problemas a la hora de la investigación debido a: la falta de una definición precisa de que quiere decir respiración bucal y la falta de métodos cefalométricos adecuados para probar la hipótesis de interés ⁽²⁰⁾.

Por todo esto sugerimos en estos casos valorar el tratamiento quirúrgico, ya sea la adenoidectomía, la amigdalectomía o la adenoamigdalectomía según estén afectadas, una, otra o ambas con el fin de tratar la respiración bucal y las maloclusiones de forma general y la maloclusión de clase II de Angle de forma particular.

Tabla 2: Relación de las ADMF y las alteraciones ortopédicas.

Fuente: Modelo de encuesta

En la relación de las ADMF con respecto a las alteraciones ortopédicas predominó la cifosis seguida del pie plano, excepto en la vestibuloversión donde después de la cifosis se encontró la escoliosis con un 46,0% y en la incompetencia bilabial se presentó después de la cifosis, la escoliosis y el pie plano con un valor igual de 44,1%. Concuerdan con nosotros los trabajos "El paciente respirador bucal una propuesta para el Estado Nueva Esparta 1996-2001" del autor Yahaira Parra ⁽⁸⁾ y. "Epidemiología de la respiración bucal en niños de Círculos Infantiles de la Provincia de Ciudad de la Habana" de Odette Camacho ⁽³⁴⁾ a pesar de que este último fue realizado en edades más tempranas a las de nuestro universo.

Pensamos que en el respirador bucal con maloclusión clase II de Angle se manifiestan estas alteraciones ortopédicas debido a que el niño con frecuencia está obligado a adquirir posturas compensadoras para respirar mejor, lo que lo lleva a alteraciones en la relación del cráneo y la columna cervical cambiando la posición de los hombros, estableciéndose de esta forma las alteraciones ortopédicas.

Tabla 3: Relación de las ADMF con las alteraciones nasorespiratorias y

ortopédicas.

Fuente: Modelo de encuesta.

(*) Para cada una de las patologías X²= 0,0 gl= 1 p= 0,9

Predominaron las alteraciones ortopédicas sobre las nasorespiratorias, excepto en el macrognatismo transversal donde predominaron estas ultimas, mientras que en el micrognatismo transversal ambas alcanzaron valores iguales.

Es oportuno destacar que aquí se observa en las alteraciones nasorespiratorias un predominio de la A.D.M.F micrognatismo transversal, con un 92,0% seguido por el sobrepase aumentado con 80,0% y en tercer lugar está la incompetencia bilabial con el 74,6%. En cuanto a las alteraciones ortopédicas encontramos un predominio de la A.D.M.F adaquia con el 100%, en segundo lugar está el resalte aumentado y la vestibuloversión con un 94,0% y en tercer lugar el sobrepase aumentado con el 93,3%.

Clínicamente se evidencia que existen trastornos en el aparato estomatognático así como en las funciones asociadas a este.

En una investigación realizada a 53 niños de 5-13 años con incompetencia en la respiración nasal se encontró que presentaban alteraciones en el crecimiento, alteraciones nasorespiratorias, ortopédicas y tenían crecimiento vertical de la mandíbula ^(35,36). Proffit plantea que la respiración por la boca puede modificar la postura de la cabeza, los maxilares y la lengua; para poder respirar por la boca, es necesario deprimir la mandíbula y la lengua y extender (inclinar hacia atrás) la cabeza, lo que favorece la aparición de alteraciones nasorespiratorias y ortopédicas junto a las A.D.M.F. desgraciadamente las relaciones entre la respiración bucal, la alteración postural y el desarrollo de las maloclusiones no son tan claras como podría parecer a primera vista en función del resultado teórico de cambiar a la respiración bucal. Estudios experimentales realizados recientemente solo han permitido aclarar la situación en parte. ^{(37, 38,39)}

Podemos afirmar que hay estrecha relación entre las ADMF y las alteraciones nasorespiratorias y ortopédicas ya que ambas alcanzaron elevados porcentajes.

Las alteraciones ortopédicas en pacientes respiradores bucales con maloclusiones han sido menos investigadas a nivel internacional, nacional y regional que las alteraciones nasorespiratorias, esta podría ser una causa del predominio de las primeras sobre las últimas en nuestro universo por lo que deseamos que nuestra investigación incentive la preocupación de las especialidades pertinentes.

Las alteraciones ortopédicas se incrementan con la edad y en este estudio son mayores en niños de 10 y 11 años con 30 alteraciones ortopédicas en cada edad coincidiendo con estudios realizados en el año 1999 y 2002 por Learreta y Doval en Chile y Brasil respectivamente ^(35,40) Predominó la cifosis con 40 casos coincidiendo con los resultados obtenidos por Parra ⁽⁸⁾, mientras que la Escoliosis y el Pie plano se presentaron con igual cantidad, 26 casos cada alteración; no resultó igual en estudios como los realizados por Behifet, Klein y Sabatosky^(41,42,43)

Somos del criterio que la cifosis predominó porque además de tener como factor importante el poco desarrollo muscular, los cambios adaptativos de la cabeza en flexión dorsal, llevan a una hiperlordosis cervical compensadora y esta a su vez a un aumento de la cifosis dorsal compensando a la primera.

La escoliosis fue mayor a la edad de 5 años con el 75,0%, mientras que la patología de Pie plano predominó en la edad de 10 años alcanzando el 55,5%.

En sentido general, las alteraciones ortopédicas, según su frecuencia, están bastante representadas en la mayoría de las edades.

Las alteraciones ortopédicas según el sexo demuestra que el más afectado fue el femenino ya que en él se encontraron afectados el 64,1% y en el masculino el 35,9%.

Cuando realizamos un análisis individual de cada alteración ortopédica en ambos sexos, observamos que en el femenino se presentaron los mayores porcentajes en todas las afecciones, teniendo el valor más elevado la cifosis con un 70%. Pensamos que el hecho de ser el sexo femenino el más afectado por estas alteraciones ortopédicas está dado por el hecho de que estos factores actúen como agravantes en la musculatura constitucionalmente más débil del sexo femenino, sin embargo difieren de nuestros resultados estudios realizados como el de Yahaira Parra mencionado anteriormente y el conjunto de autores Mondragón, Revilla, Ibarra y Chilaca además de otros como Manganeso y Rafael ya que sus trabajos arrojaron el predominio del sexo masculino ^(8,24,44,45).

Tabla 4: Variables incluidas en la ecuación de la correlación logística.

Fuente: Modelo de encuesta.

Las variables que aparecen en la tabla fueron las que el modelo de regresión logística incluyó en la ecuación y cuyo peso específico determinado por el estadígrafo de Wald fueron en orden descendente: la Hipertrofia de las amígdalas, desviación septal, apiñamiento y pie plano. Consecuentemente a estos valores el riesgo de tener estos trastornos en el caso de los niños estudiados fue tan elevado como 21 veces más para la Hipertrofia de las amígdalas 19 en el caso de la desviación septal y 5 para el apiñamiento. En el caso del pie plano fue el trastorno ortopédico que el modelo incluyo, por su importancia clínica, aunque sin significación estadística (p= 0,58).

La regresión logística, en este estudio, fue capaz de discriminar entre todas las variables cuales se comportaron como factores de riesgo o efectos mayores.

CONCLUSIONES

La respiración bucal con maloclusión de clase II de Angle, la adenoiditis como la alteración nasorespiratoria mas frecuente y la cifosis en las afecciones ortopédicas, predominaron en el sexo femenino y en las edades de 10 y 11 años.

Las anomalías dentomaxilofaciales se asocian fuertemente con las alteraciones ortopédicas y la más frecuente fue la incompetencia bilabial.

Los hábitos deformantes más habituales fueron la succión digital y principalmente deglución atípica.

Existe una evidente relación entre Hipertrofia de las amígdalas, desviación septal, apiñamiento y pie plano.

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Trabajo enviado por:

Dra. Clotilde Mora Pérez.
Especialista de II Grado en Ortodoncia.
MSc. Educación Médica. Profesor Auxiliar. lnvestigador Agregado.

Dr. Salamtu Habadi Ahmed.
Especialista de I grado en Ortodoncia

Dr. Juan J. Apolinaire Pennini
Especialista de I Grado en Salud Pública y de II Grado en Epidemiología,
MSc. Salud Publica de la escuela de Salud Publica de Chile. Profesor Consultante

MSc. Raúl López Fernández.
MSc. Matemática Aplicada. Profesor Auxiliar

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