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Alergia a los anestésicos locales de uso odontológico. Mito o realidad? Estudio prospectivo de 5018 anestesias.


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INTRODUCCIÓN:

Los anestésicos locales (AL) son fármacos muy utilizados enodontología. Su uso facilita el tratamiento del odontólogo, brindando seguridady tranquilidad al paciente ante la aplicación de técnicas que producen dolor.

Si bien los AL son habitualmente bien tolerados, ellos puedendesencadenar reacciones adversas de diverso tipo y severidad (1,2,3). Estas reacciones pueden estar vinculadas directamente al AL (reacción alérgica/  idiosincrasia) (4,5), a sus dosis (reacción tóxica o por sobredosis) (6); o a factores psicógenos / vasovagal, por temor y ansiedadgenerado por el acto anestésico / odontológico (5). 

Junto al AL se asocian otras sustancias (antioxidantes,conservantes, nor-epinefrina) (7,8) que también pueden generar reaccionesadversas e incluso alérgicas (9).

La verdadera incidencia de reacciones alérgicas por AL sedesconoce. Existen publicaciones que consideran que ellas son poco frecuentes,estimándose en menos de 1% de todas las reacciones adversas por AL (2). Sinembargo, en la practica médica y odontológica es común que cualquier reacciónadversa posterior a un acto anestésico sea atribuida en primera instancia comode “causa alérgica”. Esto suele generar temor y angustia en el paciente,odontólogo y médico tratante, etiquetándose como alérgicos a sujetos quepresentan otro tipo de reacción adversa, y motivando dificultades en el manejoterapéutico futuro. En ocasiones se llega a diferir tratamientos que requieraninyectar AL, se realizan maniobras quirúrgicas sin anestesia, o por elcontrario se utiliza anestesia general, con los riesgos que ello implica.

Muchas de las publicaciones relacionadas con reacciones alérgicas alos AL se refieren a casos aislados (10,11,12,13,14,15,16)  o grupos desujetos que han presentado reacciones adversas previas (17,18,19,20,21) , noexistiendo publicaciones de estudios prospectivos que valoren la realincidencia de las reacciones alérgicas y adversas al uso de AL en odontología.Por dicho motivo, formado un grupo interdisciplinario entre odontólogos yalergólogos, con la finalidad de estudiar y aclarar dichos aspectos.

Los objetivos del presente estudio fueron:

·      Estimar la incidencia deefectos adversos de tipo inmediato en sujetos que fueron sometidos a lainyección de AL por tratamiento odontológico.

·      Valorar la incidencia quetienen las reacciones alérgicas de tipo inmediato entre las reaccionesadversas.

·                    Relacionar las reacciones alérgicas a los antecedentes de atopía.

MATERIAL Y MÉTODO:

Se realizó un estudio prospectivo, abierto y no controlado, en unamuestra de 5018 pacientes adultos y niños, que concurrieron a recibirtratamiento odontológico en 7 centros asistenciales públicos y privados de laciudad de Montevideo, Uruguay,  y que requirieron ser sometidos a lainyección de diferentes tipos de AL. 

El estudio abarcó un períodode 3 años, (7/97-7/00).

La recolección de datos fuerealizada por el odontólogo tratante, a todo paciente que fuera sometido ainyección de AL.  Se llenó un formulario previamente establecido, en elcual se valoraron diversos aspectos vinculados con los antecedentes personalesdel paciente (atopía,  reacciones adversas con AL previos, etc.); vinculode las reacciones con el tipo de AL usado; caracterización de las reaccionesalérgicas o adversas presentadas.  Tabla 1.

 

Tabla 1      Principales aspectosinvestigados durante el estudio

_______________________________________________________

 

Antecedentes personales de los pacientes:

·   enfermedades atópicas ( rinitis , asma, eccema, etc)

·   uso de AL en tratamientos anteriores

·   reacciones adversas en tratamientos odontológicos previos

·   en caso positivo: tipo de reacción presentada

Datos vinculados al AL administrado:

·                    tipo de AL inyectado

·                    asociación con vasoconstrictores

·                    técnica de anestesia utilizada

·                    dosis usada (número de viales)

·                    uso de anestésico tópico previo a la inyección del AL

Datos vinculados a  la reacción adversa :

·                    tipo de reacción

·                    tiempo transcurrido entre inyección de AL e inicio de síntomas.

·                    intensidad de la reacción 

·                    duración de la reacción

·                    posible relación causal con el AL

·                    medicación recibida en las 24 horas previas al acto anestésico

·                    medidas terapéuticas adoptadas

·                    de ser necesario consulta con alergista

_______________________________________________________

 

 

Sevaloraron reacciones adversas que aparecieran durante la primera hora posterioral acto anestésico, para lo cual los pacientes debieron permanecer enconsultorio durante ese lapso, supervisado por odontólogo y auxiliar técnico.

Se instruyó a cada paciente para que en caso de aparición dereacciones adversas tardías las mismas fueran comunicadas al odontólogo, parasu posterior derivación al médico alergista.

En los meses previos al inicio del estudio se realizaron reunionesde capacitación en el equipo médico-odontológico, a los efectos de lograr unadecuado conocimiento del tema, diseñar en forma conjunta el formulario derecolección de datos y adiestrarse con la técnica a aplicar para el correctodiagnóstico de las reacciones adversas.  

En todos aquellos casos en los cuales el odontólogo tuviera dudasde diagnóstico o se enfrentara a efectos adversos confirmados, se derivó amédico alergista, a fin de obtener una confirmación diagnóstica del tipo dereacción.

Para el diagnóstico de alergia se utilizó la historia clínica,pruebas cutáneas por prick e intra dérmicas y prueba de provocación de dosiscon el AL sospechoso, según técnica recomendada por  Patterson y col.(22).  En dichos casos se requirió consentimiento informado por parte delpaciente, padres o tutor legal.

RESULTADOS:  

Características de la población estudiada:

Se estudiaron 5018 pacientes (media = 25.4 años, rango 1-90 años), 52,8%(n = 2652) de sexo femenino y 47.2% (n = 2366)masculino.    

Se utilizaron 4 tipos de anestésicos locales (Mepivacaina,Lidocaina, Carticaina, Procaína) de uso habitual en nuestro país, según sedetalla en Tabla 2.

 

Tabla 2.   Tipo de anestésicos locales utilizadospor los odontólogos durante el estudio

              ______________________________________________________

                           Anestésico        Número deanestesias        %

              ______________________________________________________                                                       

 

                               Mepivacaina;                3312                     66    

                               Lidocaina                       809                     16

                               Carticaina                      760                     15

                               Procaína                        104                       3             ______________________________________________________

 

Antecedentes personales:

Nueve por ciento de la población (n = 452) refirió padecer algunaenfermedad alérgica (asma, rinitis, eccema, o anafilaxia por picadura deinsectos) y 0.4% (n = 23) dijeron haber presentado alguna reacción adversa anteinyección de AL en tratamientos odontológicos previos a este estudio.

Reacciones adversas:

Se comprobaron 25 reacciones adversas que representan 0,5% de lamuestra estudiada.

Sesenta y ocho por ciento de ellas acontecieron en mujeres (n = 17)y 32% en varones  (n = 8).

De los 25 pacientes con reacciones adversas, 24 habían recibido ALen tratamientos anteriores. Cuatro de ellos (16,7 %) repitieron reacciónadversa similar en esta oportunidad.

En 5 de los 25 pacientes se aplicó anestésico tópico  previo ala inyección de AL .

Noventa y dos por ciento (n = 23) recibieron AL asociados convasoconstrictores.

En 40% de casos (n =10) se usó técnica anestésica de tipoinfiltrativa, 28% (n =7) anestesia regional y 32% (n =8) tipo infiltrativa yregional.

Reacción adversa según AL utilizados:

Si bien la Mepivacaina fue el AL más utilizado y al cual seasociaron mayor número de reacciones adversas, el porcentaje de reacciones noes mayor del presentado ante los otros tipos de anestésicos. En la tabla 3 sedescribe el vínculo entre los AL usados y casos de reacciones adversas.

 

 

Tabla 3.  Número de reacciones adversas en relación al tipo de anestésico localutilizado.

      _______________________________________________

                Anestésico            casos            %                                          _______________________________________________

 

                        Mepivacaína:          16             0,45

                        Lidocaína:                4             0,49

                        Carticaína:               3              0,39

                        Procaína:                 2              1,90

      _________________________________________________

 

Tipo de reacción adversa:

La mayoría de las reacciones (22/25) fueron de origen psicogénico oneurovegetativas. Su inicio fue inmediato, dentro de los 30 minutos posterioresal acto anestésico, grado leve y reversible rápidamente sin medicación. Tabla 4

 

Tabla  4.   Reacciones adversas presentadaspor los pacientes estudiados.

 

paciente

edad 

sexo  

síntomas

tipo de  AL  

técnica anestésica

aparición de síntomas

   1

  16

   F

inflamación zona nervio dental

 inferior. prurito, lagrimeo

 carticaína

regional

inmediata

   2

    7

   M

rubor de cara,  mareos

lidocaína

infiltrativa

2 minutos

   3

   26

   M

mareos, obnubilación

procaína

infiltrativa

inmediata

   4

   25

   F

mareos , lipotimia

mepivacaína

infiltrativa

inmediata

   5

   25

   F

mareos, lipotimia, sudoración,

somnolencia, palidez cutánea

lidocaína

infiltrativa

10 minutos

   6

   32

   F

mareos, sudoración

carticaína

infiltrativa

15 minutos

   7

   36

   F

vómitos, sudoración

carticaína

infiltrativa

 10 minutos

   8

   54

   F

vómitos, sudoración

mepivacaína

infiltrativa

 5 minutos

   9

   17

   F

mareos, lipotimia

lidocaína

infiltrativa  y regional

 15 minutos

  10

   19

  M

mareos, sudoración

mepivacaína

infiltrativa y regional

 20 minutos

  11

   29

  F

mareos, sudoración

mepivacaína

infiltrativa y regional

 30 minutos

  12

   18

  F

mareos, sudoración

mepivacaína

infiltrativa y regional

 5 minutos

  13

   20

  F

mareos

mepivacaína

regional

 5 minutos

  14

   18

  F

mareos, sudoración

mepivacaína

regional

 20 minutos

  15

   28

  M

somnolencia, desorientación

mepivacaína

regional

 15 minutos

  16

   27

  M

mareos, sudoración

mepivacaína

regional

 2 minutos

  17

   47

  F

edema párpados

procaína

regional

 8 horas

  18

   18

  F

edema párpados y labios,

urticaria, prurito, tos

mepivacaína

infiltrativa

 3 horas

  19

   19

  M

mareos, sudoración

mepivacaína

infiltrativa

 5 minutos

  20

   17

  F

mareos, vómitos

mepivacaína

infiltrativa y regional

 3 minutos

  21

   18

  F

mareos

mepivacaína

infiltrativa y regional

 1 minuto

  22

   45

  M

mareos, ansiedad, sudoración,

 bradicardia

lidocaína

infiltrativa

 inmediata

  23

  11

  F

temblores, taquicardia

mepivacaína

regional

 inmediata

  24

  30

  F

mareos, bradicardia

mepivacaína

infiltrativa y regional

 inmediata

  25

  32

  M

lipotimia, sudoración, bradicardia

mepivacaína

infiltrativa y regional

 30 minutos

 

 

Uno de los casos presentó inflamación, prurito y sensación dehormigueo en la zona de la cara inervada por el nervio dental inferior, en dondeel odontólogo realizó infiltración de tipo regional con el AL (carticaína),vinculándose dichos síntomas a complicaciones locales de la técnica anestésicautilizada.

En otro caso apareció edema de párpados a las 8 horas posterior ala inyección del AL (procaína), sin otras manifestaciones clínicas asociadas.El estudio clínico y las pruebas cutáneas y de provocación de dosis para el ALno comprobaron mecanismo alérgico y la inyección posterior del AL por elodontólogo tratante fue bien tolerada.

Otro caso correspondió a una paciente de 18 años, que presentóedema de párpados y zona peri-ocular, urticaria con prurito en zona de abdomeny tos. Esta sintomatología se inició luego de 3 horas de recibir una inyecciónde mepivacaina 3% asociado a vasoconstrictores mediante técnicainfiltrativa.  Ante esta reacción la paciente consultó médico deemergencia quien diagnostico “alergia”, siendo tratada con antihistamínicos ycorticoides, mejorando en 12 horas y derivada a médico alergista para suestudio.

De la historiaclínica se deduce que la paciente no había recibido ninguna medicación previa ala anestesia. Durante el tratamiento el odontólogo usó guantes de látex, hizolimpieza con gravado ácido y utilizó resinas de metacrilato.

En el estudio realizado por alergista se destaca:  Nivel deIgE sérica total:  25 U/l;  Prueba cutánea por “prick” (laboratorioHollister- Stier) y RAST para latex:  negativo

Se realizaron pruebas cutáneas y de provocación de dosis conmepivacaina (sin vasoconstrictores), siendo las mismas bien toleradas,llegándose a inyectar dosis de 3cc de AL sin diluir (22). El tratamientoposterior con odontólogo no presentó inconvenientes.

DISCUSIÓN:

Existen 2 grupos de AL, con características químicas y poder desensibilización diferente:

Grupo I. Esteres del ácido benzoico: benzocaína, clorprocaína,cocaína, piperocaína, procaína, propoxicaína, tetracaína. Uno de sus productosmetabólicos, el ácido para amino benzoico, es capaz de producirsensibilización. Estos anestésicos tienen reacción cruzada entre sí y suconfiguración química es similar a otros compuestos antigénicos con quienestambién pueden presentar reacción cruzada. La mayoría de reacciones alérgicasdescritas en la literatura en décadas pasadas han sido atribuidas a éstosfármacos, sobre todo procaína.

Grupo II. Amidas: lidocaína, mepivacaina, carticaína, bupicaína,prilocaína, articaína.   Tienen escaso poder de sensibilización y noproducen reacciones cruzadas entre sí. Son los más utilizados actualmente.

Nuestro estudio reunió un importante número de sujetos sometidos ainyección de AL, habiéndose comprobado muy baja incidencia de reaccionesadversas (0,5%). Ninguna de ellas fue causada por mecanismo alérgico. Estoshallazgos confirman opiniones   de otros investigadores, queconsideran que la alergia es una rara complicación de los AL (5, 17, 22, 23,24).  Al respecto, Paterson y col. afirman que “en más de 30 años deejercicio de la especialidad en el noroeste de Estados Unidos nunca comprobaronuna reacción alérgica de tipo inmediato aplicando su metodología dediagnóstico” (22). Esta baja incidencia de alergia probablemente está enrelación al extendido uso actual de AL del grupo amida, que como dijimos tieneescaso poder de sensibilización (25).

Dos de los pacientes en nuestro estudio presentaron reaccionesdiagnosticadas inicialmente como “alérgicas” (paciente Nº 17 y 18). Sinembargo, su posterior estudio por alergista descartó dicha etiología y permitiócontinuar tratamiento odontológico administrando el AL.  Estas situacionesa los cuales se ve enfrentado el odontólogo y el médico alergista no soninfrecuentes. En ocasiones no se encuentra una explicación de su etiología,mientras que en otras pueden ser motivadas por reacciones adversas causadas pormedicamentos recibidos para la afección dental (antibióticos ,antiinflamatorios no esteroides) o a sustancias que usa el odontológico duranteel tratamiento (látex, resinas, etc) (26).

El tratamiento odontológico puede ser percibidocomo un gran estrés para ciertas personas. Durante el mismo, el paciente seenfrenta a situaciones capaces de generar angustia o temor, tales como: uso de instrumentos “agresivos” (jeringas, pinzas), procedimientos dolorosos enzonas sensibles, estímulos acústicos molestos (turbinas, micro motores),sustancias de olor y sabor desagradables, prolongada inmovilidad en situacionesincómodas, etc.

La afección dental que motivó la consulta, lasmaniobras técnicas del odontólogo y la susceptibilidad psíquica de ciertos pacientes,pueden generar una reacción psicógena o vasovagal durante el tratamiento. Ellose expresa por inquietud, respiración profunda, palidez, sudoración, nauseas,temblor, obnubilación, trastornos visuales, bradicardia e hipotensión. Enocasiones existe obnubilación y pérdida de conciencia. Estos síntomas reviertenen minutos al poner al paciente en posición decúbito supino o Trendelemburg.

La mayoría de reacciones adversas detectadas en nuestro estudio(88%) han sido motivada por esta causa. Cuatro de dichos pacientes teníanantecedentes de reacción similar en tratamientos odontológicos previos, lo cualevidencia una labilidad síquica en los mismos.

Nuestros hallazgos concuerdan con diversos autores que opinan quelas reacciones psicógenas son las reacciones adversas más frecuentementeobservadas tras la inyección de AL (20, 27, 28, 29).

Conclusión: Tanto los resultados de nuestro estudio, como laopinión de otros investigadores, orientan a pensar que las reacciones alérgicasa los AL son muy poco frecuentes y que la mayoría de las reacciones adversasson de causa psicógena. El médico y odontólogo deben conocer estos hechos,trasmitir la necesaria confianza al paciente,  y realizar una adecuadaeducación de los mismos, en busca de minimizar los frecuentes temores y “mitos”que rodean el uso de AL.

 

REFERENCIAS:


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Baluga JC; Casamayou R; Carozzi E; Lopez N; Anale R; Borges R; Alvarez E; Baez C; Cedrés C; Guelfi C; Larrosa H; Sassi R; Polero Y.

Servicio Alergia y Asma Infantil. Centro Hospitalario P.Rossell.

Asociación Odontológica del Uruguay, Montevideo, Uruguay

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