A un paciente con un carcinoma de orofaringe hasta la mandíbula se le ha reconstruido ésta a partir de un implante de su peroné.

El Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de Manises, en Valencia, ha realizado con éxito una complicada intervención quirúrgica para reconstruir la mandíbula de un paciente afectado por un carcinoma de orofaringe con extensión a esa zona a partir de un implante de su propio peroné. La operación, que duró un total de 14 horas, requirió la intervención de cinco experimentados cirujanos del centro (Agustín Campos, Anselmo Díaz, Begoña Beaus, Soledad Frías y Ángeles Fortea), divididos en dos grupos y que llegaron a trabajar simultáneamente sobre el paciente.

Según ha explicado a Diario Médico Anselmo Díaz, médico adjunto del Servicio de Otorrinolaringología de Manises y responsable de la cirugía reparadora en el servicio y en este caso concreto, "la primera fase fue la extracción o exéresis del tumor (incluyendo vaciamientos ganglionares). Más o menos a mitad del proceso, el segundo equipo inició la extracción del peroné, dejando conectadas su arteria y dos venas hasta que no finalizara la exéresis completa del tumor".

Una vez concluido ese procedimiento, y comprobado a través de anatomía extemporánea que los bordes estaban libres de enfermedad, "empezamos con el clampaje de la arteria y las venas del peroné, su extracción y la remodelación para el hueco de la mandíbula". Posteriormente, según ha descrito, "realizamos la osteosíntesis del peroné y la mandíbula con placas de titanio". En este momento de la intervención se realizó uno de los procesos críticos: la sutura microquirúrgica de los vasos sanguíneos.

"Se trata de un momento clave porque existe la presión del tiempo -según los autores, ese periodo varía entre tres y cinco horas, aunque no existe un periodo establecido- y además anteriormente se tienen que haber localizado y preparado muy bien los vasos a los que se unirán los del peroné". Además de este proceso habitual, el paciente necesitó un segundo injerto de piel para la mejilla, extraído de su hombro. Según ha añadido Díaz, "el paciente se encuentra ya en casa y en periodo de rehabilitación".

Una técnica de éxito
La técnica quirúrgica empleada por el Hospital de Manises se aplica en pacientes con carcinomas de cuello o cabeza extendidos a las partes blandas y a la mandíbula o cuando no se han obtenido buenos resultados con tratamientos de quimioterapia o radioterapia.

Según los especialistas, dado que se reserva a casos donde el resto de opciones de tratamiento están agotadas, la recuperación lenta y costosa que supone queda compensada por la mejora clara de la calidad de vida de los pacientes.

"Hasta hace una década, el abordaje de estas situaciones se basaba en quitar la lesión y reconstruir con una barra de titanio y colgajos pediculados y, en ocasiones, directamente con colgajos y sin reconstrucción mandibular. Aunque estas técnicas aún se emplean en algunos centros y en pacientes que no pueden someterse a microcirugía, la realidad es que el incremento de la experiencia y la mejora en este tipo de abordaje hacen que sea el de referencia, siendo el patrón oro la reconstrucción con peroné".

El especialista ha apuntado que el porcentaje de éxito ronda el 70 por ciento de los casos, y ha remarcado que "el fracaso se basa sobre todo en la aparición de trombos en los vasos sanguíneos una vez realizada la intervención". Para minimizar ese riego, ha explicado que "realizamos monitorización del colgajo para que sea viable durante el mayor tiempo posible, siendo el momento crítico los tres primeros días".

Resección del tumor
Respecto a los posibles puntos críticos de la intervención, además de la sutura microquirúrgica de los vasos sanguíneos, otro aspecto es que la resección del tumor acabe siendo inviable. "Hay ocasiones en que se comienza con la resección y se observa que las partes que hay que sacrificar son excesivas o existe una afectación de la carótida, por lo cual ésta ya no es viable".

Una de las conclusiones expuestas en el XXI Congreso Nacional de Cirugía Oral y Maxilofacial, celebrado en Valladolid, es que la cirugía reconstructiva facial asociada a tratamientos derivados de procesos oncológicos debe guiarse por criterios funcionales y estéticos.

La cirugía reconstructiva facial asociada a tratamientos derivados de procesos oncológicos debe guiarse no sólo por la rehabilitación funcional "sino también por criterios estéticos que permitan mejorar la calidad de vida de los pacientes intervenidos", según ha explicado Manuel Picón Molina, del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid. Es una de las principales conclusiones de la mesa redonda que, con el título de Oncología y cirugía reconstructiva, se celebró en el XXI Congreso Nacional de Cirugía Oral y Maxilofacial, en Valladolid.

Las intervenciones de los ponentes se han centrado en las nuevas perspectivas que surgen en cuanto al tratamiento del cáncer, así como en los límites actuales que existen en el tratamiento quirúrgico en la resecabilidad de los tumores.

Picón ha destacado de entre las técnicas y distintas opciones reconstructivas, la reconstrucción mediante injertos libres microvascularizados, señalando que "son una forma de autotrasplante", a diferencia de otras técnicas que se han abordado estos días durante el congreso relacionadas con los trasplantes faciales, que son "heterólogos porque no proceden de la persona intervenida directamente".

En este sentido, Picón se ha referido también a las posibilidades de las investigaciones con células madres para, "en un medio y largo plazo, dar solución a los problemas inherentes a la incompatibilidad inmunológica". En su opinión, estas investigaciones permitirán en el futuro "diseñar, colocar colgajos o reproducir órganos perdidos en unas condiciones muy similares a las reales".

Picón ha precisado que los avances en el campo de la investigación con células madre permitirá "obviar, mediante métodos de ingeniería genética, los problemas de rechazo existentes en determinadas intervenciones. Con ello se conseguirá evitar los tratamientos inmunológicos a largo plazo, los inmunodepresores, que conllevan riesgos y problemas para los pacientes".

Otra de las materias tratadas en esta reunión ha sido el modo de abordar los trasplantes faciales, no sólo desde un punto de vista de intervención técnica sino también como un elemento de importancia estética de la zona, que puede generar problemas psicológicos en los pacientes. Se han desmenuzado algunos aspectos relativos al trasplante facial, como la importancia de la reconstrucción facial secundaria o el uso de tejidos complejos bioartificales y su utilidad, especialmente en zonas como cabeza o cuello.

Por su parte, Rafael Martín Granizo, presidente de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial (Secom), entidad organizadora del congreso, ha aprovechado para cuestionar el sistema nacional de salud, afirmando que cuenta con 532 especialistas en cirugía oral y maxilofacial, lo que significa que, de media, estos especialistas no llegan a uno por cada 100.000 habitantes.

Martín Granizo ha afirmado que hay muchas provincias españolas que no cuentan con este servicio, la mayoría de ellas ubicadas en Castilla y León (Ávila, Burgos, Palencia, Segovia, Soria, Zamora), además de en Cáceres, Ceuta, Huesca, Logroño, Melilla, Orense y Teruel

Los trasplantes maxilofaciales se configuran como una de las técnicas más efectivas en los tratamientos de patologías graves de trastornos temporomandibulares (TTM), según se ha puesto de manifiesto en el XXI Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial (Secom) que se está celebrando en Valladolid.

En concreto, Eduardo Rodríguez, jefe de la División de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Adams Cowley Shock Trauma Center, de la Universidad de Maryland, y uno de los mayores expertos mundiales en reconstrucción facial, ha afirmado que esta técnica se demuestra efectiva "en casos de tratamiento en patologías graves como pueden ser las ocasionadas por accidentes de tráficos o agresiones, que suponen la deformación de la cara". Rodríguez señaló, respecto a este tipo de trasplantes, que "es una técnica factible; las medicinas inmunosupresivas se van reduciendo gracias a la continua investigación en este campo y los profesionales han de tener muy en cuenta el componente de células madre que contiene el hueso, ya que ayudan con el trasplante y evitan muchos riesgos de rechazo".

Fernando Almeida, secretario de la Secom, ha insistido en la necesidad de contar con equipos multidisciplinares que integren a cirujanos maxilofaciales, odontólogos y psicólogos para abordar cualquier tipo de cirugía oral y maxilofacial, con el fin de solucionar los TTM y revertir los síntomas.

Almeida ha repasado el tratamiento de este tipo de trastorno según sus fases. En su fase leve es de conservación, evitando la cirugía y apostando por la fisioterapia, la medicación, la corrección de hábitos y el uso de férula de descarga nocturna. En fases más avanzadas el tratamiento consistiría en aplicar técnicas más novedosas como la neurorreflejoterapia y la implantación superficial de material quirúrgico, grapas y punzones sobre terminaciones nerviosas de la piel, aunque sin abrirla. Esa estimulación desencadena un mecanismo neurológico que elimina el dolor, la contractura muscular y la inflamación.

Por otro lado, Rafael Martín-Granizo, presidente de la Secom, ha destacado que, según un estudio efectuado en la Universidad de Valparaíso (Chile) y publicado en la revista Avances en Odontoestomatología, el aumento de TTM se debe a la ansiedad y al estrés, provocado en buena medida por la actual crisis económica.

Según Martín-Granizo, el acto reflejo de apretar la mandíbula puede provocar un TTM y, con él, "la aparición de síntomas como dolor muscular, inflamación, cefaleas, otitis y lesiones dentales, entre otros". De hecho, afirmó que "casi el 70 por ciento de la población sufre algún trastorno temporomandibular". Se trata de una cifra que, en opinión de los cirujanos orales y maxilofaciales, ha aumentado debido al incremento del estrés en casi un 44 por ciento en los dos últimos años.

Martín-Granizo también ha señalado que nueve de cada diez casos de TTM corresponden a mujeres, detectándose una mayor prevalencia durante la adolescencia; esto es, de acuerdo con el estudio, en parte por alteraciones hormonales y la mayor tendencia de las mujeres a apretar la mandíbula en situaciones de crisis. Otro estudio en Clinical of Oral Investigations afirma que una de las causas identificadas de los TTM es el bruxismo; el estudio concluye que aquéllos que rechinan los dientes durante el día son quienes más trastornos psicológicos sufren.